Struktur. D-vitamin eller calciferoler er en gruppe af kemisk beslægtede forbindelser, der tilhører steroler. Af disse er den mest biologisk aktive ergocalciferol (D₂), cholecalciferol (D₃) og calcitriol (1,25 (OH)₂D₃).

Fysiske og kemiske egenskaber. Vitaminer D₂ og D₃ - hvide krystaller, olieagtige til berøring, uopløselig i vand, men velopløselige i fedtstoffer og organiske opløsningsmidler.

kilder:

Ergocalciferol går kun ind i menneskekroppen med planteføde. De vigtigste kilder til ergocalciferol er brød og mælk. I planter er ergocalciferol dannet af ergosterol ved virkningen af ​​UV-stråler.

Cholecalciferol dannes i menneskelig hud af UV-stråler fra 7-dehydrocholesterol (provitamin D₃) og kommer fra fødevarer af animalsk oprindelse. Især det er meget i smør, æggeblommeæg, fiskeolie.

Cholecalciferol og ergocalciferol findes i mange vitaminpræparater. De er også tilsat til fødevarer, især - til mælk og korn.

Aktivering. Den hormonelt aktive form af D-vitamin er calcitriol. Calcitriol dannes i menneskekroppen fra cholecalciferol og ergocalciferol.

1. Cholecalciferol i kombination med et vitamin D-bindende protein bæres af blod fra hudens hudhud eller fra tarmen til leveren (vitamin D-bindende protein bærer også andre typer D-vitamin).
2. I leveren, under virkningen af ​​25-hydroxylase, omdannes cholecalciferol til calcidiol.
3. Calcidiol transporteres af vitamin D-bindende protein fra leveren til cellerne i nyrernes proksimale konvolutte tubuli, hvor der med mitokondrielle 1a-hydroxylaseindflydelse omdannes til calcitriol eller med deltagelse af mitokondriel 24α-hydroxylase omdannes til en hormoninaktiv form - 24,25 (OH)₂D₃ (24,25-dihydroxyvitamin D₃). Calcitriolsyntese gennem aktiveringen af ​​la-hydroxylase stimulerer parath hormon.

Den hormonelle aktivitet af calcitriol er 10-100 gange højere end calcidiol.

1. Ergocalciferol, absorberet i tarmene, overføres til leveren af ​​et vitamin D-bindende protein.
2. i leveren omdannes ergocalciferol til calcidiol ved virkningen af ​​25-hydroxylase.
3. Calcidiol transporteres af et vitamin D-bindende protein fra leveren til nyrerne, hvor den omdannes til calcitriol med deltagelse af 1α-hydroxylase.

Det daglige behov for børn er 12-25 mcg (500-1000 ME), for en voksen person er behovet meget mindre.

Biologisk rolle

Calciferoler udfører en hormonal funktion i kroppen. Receptorer for cholecalciferol, calcitriol og 24,25-dihydroxyvitamin D₃ fundet i tyndtarmen, knoglerne, nyrerne, bugspytkirtlen, skeletmuskulaturen, vaskulær glatmuskel, knoglemarvsceller og lymfocytter.

Calcitriol virker på tyndtarmen, nyrerne og knoglerne. det:

1. Inducerer cellerne i syntesen af ​​Ca 2+ -transferproteiner, som sikrer absorptionen af ​​Ca 2+, Mg 2+ og phosphater;

2. I de distale tubuli af nyrerne stimulerer reabsorptionen af ​​Ca2 +, Mg2 + og phosphater;

3. med et lavt niveau af Ca 2+ øger det antallet og aktiviteten af ​​osteoklaster, som stimulerer osteolyse;

4. hæmmer parathamhormonsekretion

5. med et lavt niveau af parathyroidhormon og normalt stimulerer osteogenese.

Som et resultat øger calcitriol koncentrationen af ​​Ca2 +, Mg2 + og phosphater i blodplasmaet.

24,25-dihydroxyvitamin D₃ involveret i knoglemodellering. Dens dannelse er den vigtigste katabolisme af D-vitamin, da den omdannes til vandopløselig calcitronsyre, som udskilles i urinen.

Exchange-overtrædelse

Hypovitaminose D. Calcitriol-mangel forstyrrer dannelsen af ​​amorf calciumfosfat og hydroxyapatitkrystaller i knoglevæv, hvilket fører til udvikling af rickets hos børn og osteomalaci hos voksne.

I rakitis deformerede knoglerne i kraniet, ribber vist på de "perler", brystkassen sammen med brystbenet rager frem deformerede rørknogle (X eller O-formet fod) og leddene i hænder og fødder, er der en forsinkelse børnesygdomme stiger og underliv rager, Motorudviklingen er forsinket.

Hypervitaminose D. Der forekommer overdreven indtagelse af D-vitamin₃ (når du tager ren calciferol). Samtidig kan niveauet af cholecalciferol i serum være 5-10 gange højere end normalt, og niveauet af calcitriol er normalt normalt eller lidt forhøjet.

Akut hypervitaminose D kan forekomme under chokterapi af rickets og ved behandling af visse dermatoser, når doserne af D-vitamin overstiger 1000000 ME. Samtidig har børn tab af appetit, vedvarende opkastning, tørst, polyuri, forstoppelse alternativ diarré; der er en skarp emaciation, vækst arrestation, stigning i blodtryk. Den korte periode med ophidselse erstattes af depression og stupor. Åndedræt er svært, pulsen er langsom, nogle gange er der kramper. Med urin udskilles en stor del af calcium og fosfor. Nyrefunktionen kan være nedsat.

Hos voksne er der svaghed, træthed, appetitløshed, kvalme, opkastning, mavesmerter, forstoppelse, polyuri, vægttab, hovedpine, smerter i nakken, forhøjet blodtryk, kraftige smerter i muskler og led, følelsesløshed og rysten på hænderne, hud blødning, tegn på dehydrering kroppen øger calciumindholdet i blodet og urinen.

Kronisk hypervitaminose D forekommer med langtidsindtagelse af vitamin D-præparater. Samtidig deponeres calcium i organer, væv (lunger, nyrer, hjerte) og i væggene i blodkar. Kalkning ses undertiden i bindehinden, sclera og hornhinden. Den mest alvorlige er nyreskade, med det resultat at uremi kan forekomme. Generaliseret osteoporose med calciumaflejringer omkring leddene udvikler sig i knoglerne. Knogler bliver skrøbelige og bryder ofte.

Dato tilføjet: 2016-07-27; Visninger: 1901; ORDER SKRIVNING ARBEJDE

http://poznayka.org/s50832t1.html

D-vitamin-metabolitter (25-hydroxycholecalciferol og 1,25 dihydroxycholecalciferol)

Bestemmelse af koncentrationen af ​​intermediære produkter af D-vitamin metabolisme i blodet, der anvendes til at diagnosticere og overvåge behandlingen af ​​mangel eller overskud af dette vitamin i kroppen.

Hvad bruges denne analyse til?

• At vurdere balancen af ​​vitamin D i kroppen;
• at overvåge behandlingen af ​​patienter med vitamin D-præparater.

Hvornår er en undersøgelse planlagt?

• Med symptomer på vitamin D-mangel hos spædbørn (rickets) og vitamin D-mangel hos voksne;
• når man observerer patienter, der modtager vitamin D-tilskud
• med symptomer på D-vitaminforgiftning

Russiske synonymer

• 25-hydroxyvitamin D, 25-hydroxyvitamin D₃, Calciferol;
• 1,25-dihydroxyvitamin D, 1,25-dihydroxyvitamin D₃, calcitriol.

Engelske synonymer

• 25-hydroxyvitamin D, 25 (OH) D, calcidiol;
• 1,25-dihydroxyvitamin D, 1,25 (OH) 2D, calcitriol.

Forskningsmetode

Højtryksvæskekromatografi.

Måleenheder

PG / ml (picogram per milliliter), ng / ml (nanogram pr. Milliliter).

Hvilket biomateriale kan bruges til forskning?

Hvordan forbereder man sig på undersøgelsen?

• Undgå fra kost af alkohol en dag før undersøgelsen.
• Spis ikke i 8 timer før undersøgelsen, du kan drikke rent ikke-karboneret vand.
• Eliminer fysisk og følelsesmæssig stress 30 minutter før undersøgelsen.
• Røg ikke i 3 timer før undersøgelsen.

Generelle oplysninger om undersøgelsen

D-vitamin er en af ​​de fedtopløselige vitaminer, der er nødvendige for at opretholde balancen mellem calcium og fosfor i kroppen. Det spiller en ledende rolle i dannelsen og mineraliseringen af ​​knoglevæv, samt opretholder muskeltonen. 90% af D-vitamin dannes i huden fra 7-dihydrocholesterol under påvirkning af ultraviolette stråler (endogent D-vitamin), og kun en lille del af det kommer fra mad. De er rige på æggeblommer og fede fisk samt berigede fødevarer indeholdende kunstigt injiceret vitamin D (yoghurt, mælk, appelsinjuice osv.).

D-vitamin er et provitamin, det erhverver evnen til at udøve forskellige fysiologiske virkninger først efter nogle biokemiske transformationer, der forekommer successivt i leveren og nyrerne. Dets metaboliske produkter er 25-hydroxyvitamin D (calciferol) og 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol). Den aktive forbindelse er calcitriol, dvs. D-vitamin.

Både overskud og mangel på D-vitamin påvirker adskillige systemer og organer. Det mest fremtrædende eksempel på vitamin D mangel i barndommen er rickets, som nu sjældent observeres. I de senere år er mere opmærksomhed på vitamin D-mangel hos voksne er karakteriseret ved asymptomatisk eller har en ikke-specifik klinisk billede i form af ubehag i lænden, bækken eller underekstremiteterne, udbredt muskelsmerter og svaghed. Subklinisk vitamin D-mangel påvirker 50-66% af befolkningen på verdensplan, og dette tal når 90% i gruppen af ​​kvinder over 70 år. Interessante data blev opnået på rollen af ​​vitamin D-mangel i udviklingen af ​​sygdomme i det kardiovaskulære system. Så den lave koncentration er forbundet med højt blodtryk, plasma glucose og body mass index. Risikoen for kardiovaskulære komplikationer hos gruppen af ​​hypertensive patienter med et 25-hydroxyvitamin D-niveau på mindre end 15 ng / ml er 62% højere sammenlignet med patienter med normalt D-vitamin. Lavt indhold af 25-hydroxyvitamin D hos gravide er forbundet med en øget risiko for diabetes gravide kvinder, præeklampsi, intrauterin vækstretardation og bakteriel vaginose. D-vitamin mangel antages også at spille en rolle i patogenesen af ​​depression og tyktarmskræft.

At vurdere balancen af ​​vitamin D i kroppen bestemmer koncentrationen af ​​dets metaboliske produkter. Omkring 50 metabolitter af dette vitamin er kendt, hvoraf to er af diagnostisk værdi. Den mest nøjagtige indikator for niveauet af D-vitamin anses for at være 25-hydroxycholecalciferol. Dette skyldes, at 25 (OH) D karakteriseres af en ret lang halveringstid (ca. 3 uger) sammenlignet med D-vitamin (ca. 24 timer) og 1,25-dihydroxyvitamin D (4 timer). Niveau 25 (OH) D afspejler akkumulationshastigheden for både endogent og eksogent D-vitamin. Desuden reguleres syntesen af ​​25 (OH) D i leveren hovedsageligt af substratet, det vil sige den inaktive form af D-vitamin og er mindre modtagelig for humorale effekter. Til sammenligning er niveauet 1,25-dihydroxyvitamin D signifikant påvirket af parathyroidhormon og er derfor en mindre pålidelig indikator for mængden af ​​D-vitamin i kroppen. Så med en mangel på D-vitamin kan indholdet af 1,25 (OH) 2D øges, normalt eller reduceret. Det skal bemærkes, at i praksis, når man studerer niveauet af D-vitamin, bestemmes begge indikatorer ofte.

De fleste af D-vitaminets metabolitter i blodet er bundet til albumin (10-20%) eller vitamin D-bindende protein (80-90%). Komplekset af D-vitamin og transportprotein er i stand til at binde til specifikke receptorer og komme ind i cellen, hvor det frigivne D-vitamin viser aktive egenskaber. Kun en lille brøkdel (0,02-0,05% af 25-hydroxyvitamin D og 0,2-0,6% 1,25-dihydroxyvitamin D) af D-vitamin metabolitter er i blodet i fri tilstand. Koncentrationen af ​​non-protein metabolitter af D-vitamin opretholdes på et forholdsvis stabilt niveau, selv med leversygdom og nedsat produktion af vitamin D-bindende protein og er derfor ikke en god indikator for dynamikken af ​​D-vitamin i kroppen.

Det skal bemærkes, at i virkeligheden er både 25 (OH) D og 1,25 (OH) 2D en blanding af vitamin D metabolitter.₂ og D₃. I de fleste tilfælde er der i klinisk praksis ikke behov for separat bestemmelse af 25 (OH) D2 og 25 (OH) D3 (såvel som 1,25 (OH) 2D₂ og 1,25 (OH) 2D₃). Undersøgelsen af ​​koncentrationen af ​​totalt 25 (OH) D og 1,25 (OH) 2D giver dig mulighed for at få alle de nødvendige oplysninger om balancen af ​​vitamin D. Separat bestemmelse af vitaminer D₂ og D₃ udført ved vurdering af dynamikken af ​​25-hydroxyvitamin D hos patienter, der modtager vitamin D-præparater₂. Det menes at vitamin D₂ mindre effektivt stigningen af ​​25-hydroxyvitamin D i blodet end D₃. Dette skyldes det faktum, at 25-hydroxyvitamin D₂ karakteriseret ved mindre interaktion med vitamin D-bindende protein og derfor fjernes hurtigere fra blodbanen.

For at få den mest komplette information om patientens tilstand suppleres analysen af ​​D-vitamin metabolitter med en bestemmelse af koncentrationen af ​​calcium og fosfor, såvel som parathyroidhormon og calcitonin.

Hvad bruges forskning til?

• At vurdere balancen af ​​vitamin D i kroppen;
• at overvåge behandlingen af ​​patienter med vitamin D-præparater.

Hvornår er en undersøgelse planlagt?

• Med symptomer på vitamin D-mangel hos spædbørn - rickets (muskulaturhypotoni, brystets osteomalacia, lemmer, knogler, kriseramme osteogenese samt sved og vedvarende rød dermografi);
• med symptomer på vitamin D-mangel hos voksne (diffus myalgi og muskelsvaghed, smerter i bækkenets ben, lændehvirvelsøjlen, i underbenene);
• når man observerer patienter, der modtager vitamin D-tilskud
• med symptomer på vitamin D-forgiftning (hovedpine, metallisk smag, kvalme, opkastning, akut pancreatitis).

Hvad betyder resultaterne?

• 1,25 dihydroxycholecalciferol: 16 - 65 pg / ml.
• 25-hydroxycholecalciferol: 14 - 60 ng / ml.

Årsagerne til stigningen i niveauet af 25-hydroxycholecalciferol:

Årsager til en 25-hydroxycholecalciferol reduktion:

• vitamin D mangel
• brug af phenytoin.

Årsager til stigningen i 1,25-dihydroxycholecalciferol:

• hypervitaminose D;
• vitamin D mangel
• hyperparathyroidisme;
• sarkoidose;
• nogle lymfomer;
• vitamin D-resistente rickets, type 2;
• fordøjelsesmangel på fosfor og calcium.

Årsager til nedsættelse af 1,25-dihydroxycholecalciferol:

• kronisk nyresvigt
• vitamin D-resistente rickets, type 1;
• forskellige former for hypophosphatemic rickets;
• Fanconi syndrom.

Hvad kan påvirke resultatet?

• Tid, der er gået siden udsættelse for sollys eller brug af stoffer eller fødevarer med rigdom af D-vitamin (til 1,25-dihydroxycholecalciferol).

Vigtige noter

• Resultatet af undersøgelsen skal vurderes under hensyntagen til yderligere kliniske, laboratorie- og instrumentdata.

Anbefales også

Hvem laver studiet?

Børnelæge, neurolog, praktiserende læge.

litteratur

• Zerwekh JE. Blodbiomarkører af vitamin D-status. Am J Clin Nutr. 2008 apr; 87 (4): 1087S-91S.
• Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, Tough SC, O'Beirne M, Rabi DM. Forening mellem moderns serum og neonatale resultater: systematisk gennemgang og meta-analyse af observationsstudier. BMJ. 2013 mar 26; 346: f1169.
• Bordelon P, Ghetu MV, Langan RC. Anerkendelse og styring af D-vitaminmangel. Er Fam Læge. 2009 okt 15; 80 (8): 841-6.
• Chernecky C.C. Laboratory Tests og Diagnostic Procedures. Chernecky, V.J. berger; 5. udgave. - Saunder Elsevier, 2008.

http://helix.ru/kb/item/06-240

1 25 oh 2d3

Regulering af calcium- og fosformetabolisme

De vigtigste regulatorer af calcium- og fosformetabolisme er PTH, vitamin D og calcitonin. Målene for disse hormoner er knoglevæv, nyrer og tyndtarme. Andre faktorer er også involveret i reguleringen af ​​calcium- og fosformetabolisme: PTH-lignende peptider, cytokiner (interleukiner-1, -2, -6, transformerende vækstfaktorer alfa og beta, tumornekrosefaktorer alfa og beta), blodpladevækstfaktor, IGF-I, IGF-II, såvel som IGF-bindende proteiner.

A. Syntese og struktur. PTH syntetiseres i parathyroidkirtlerne i form af dets precursor - preproTG, der indeholder 115 aminosyrer. Under behandlingen forvandles præproTG til proPTH (90 aminosyrer) og derefter til modent udskilt PTH. Ældre PTH indeholder 84 aminosyrer (PTH_1-84 ). I leveren, nyrerne, knoglerne og parathyroidkirtlerne PTH_1-84 metaboliseres til dannelse af C-terminale, N-terminale og medianfragmenter. PTH har hormonal aktivitet._1-84 og N-terminalt fragment (indeholdende mindst de første 26 aminosyrer). Det er denne del af PTH-molekylet, som er ansvarlig for binding til receptorer på målceller. Det C-terminale fragments rolle er ikke præcist etableret. Når du bestemmer indholdet af PTH i serum, skal du overveje følgende:

1. PTH_1-84 metaboliseres i målceller og forsvinder derfor fra serum hurtigere end det C-terminale fragment.

2. N-terminalt fragment af PTH i fri form detekteres ikke i serum.

3. Det C-terminale fragment filtreres i glomeruli og ødelægges i epitelet af de proximale tubuli, derfor stiger dets serumniveau i tilfælde af nyresvigt.

4. PTH_1-84 ikke filtreret i renal glomeruli, så dens definition er særlig informativ ved nyresvigt.

Tidligere blev antistoffer mod det C-terminale PTH-fragment anvendt til at bestemme PTH-indholdet i serum ved RIA-metoden. På samme tid blev der ofte opnået falske positive resultater: Et højt niveau af den C-terminale fragmentmaskede PTH-mangel_1-84. For nylig er der anvendt en dobbelt immunoradiometrisk metode, som tillader at måle koncentrationen af ​​PTH præcist_1-84 (se kapitel 1, side II.B.1.b).

B. Regulering af udskillelse. PTH-sekretionshastigheden afhænger primært af koncentrationen af ​​Ca 2+ (fri eller ioniseret calcium) i serum. På cellerne i parathyreoidea er der Ca 2+ receptorer forbundet med G-proteiner. Selv et lille fald i calciumkoncentrationen stimulerer hurtigt sekretionen af ​​PTH. Ændringer i magnesiumkoncentrationen i blodet og ændringer i magnesiumbutikkerne i vævene påvirker også sekretion: En stigning i koncentrationen af ​​Mg 2+ hæmmer sekretionen af ​​PTH. PTH-gentranskription og preproTHL-syntese styres af 1,25 (OH)₂D₃.

B. Fysiologisk rolle. Hovedfunktionen af ​​PTH er at opretholde en konstant koncentration af calcium i blodet. PTH stimulerer knogleresorption og derved forøger strømmen af ​​calcium i blodet. PTH reducerer udskillelsen af ​​calcium i nyrerne og øger calciumabsorptionen i tyndtarmen.

1. Virkning af PTH på knoglevæv. PTH er en af ​​de vigtigste regulatorer af knoglemodellering. PTH-receptorer er til stede på osteoblaster og osteocytter, men ikke på osteoklaster. Men med stigende niveauer af PTH forekommer osteoklastaktivering, og knogleresorptionen stiger. Denne effekt af PTH formidles af osteoblaster: Under indflydelse af PTH begynder de intensivt at udskille IGF-I og cytokiner (for eksempel interleukin-1 og granulocyt-makrofagkolonistimulerende faktor). Disse stoffer aktiverer igen osteoklaster. En stigning i serumkalciumkoncentration observeres allerede 30-60 min efter forøgelsen af ​​PTH-sekretionen. Med et konstant forhøjet niveau af PTH (med hyperparathyroidisme) hersker knogleresorption over dens dannelse, hvilket fører til osteopeni. Det antages, at forøget knoglevævsresorption i hyperparathyroidisme ikke alene skyldes sekretionen af ​​vækstfaktorer og cytokiner, men også ved den accelererede proliferation af osteoklastprecursorerceller (disse celler bærer PTH-receptorer). PTH stimulerer produktionen af ​​komponenter af den organiske matrix af osteoblaster. Derfor, med kortvarig periodisk indgift af PTH (i flere dage) manifesteres dets anabolske virkning: dannelsen af ​​knoglevæv dominerer over resorption.

2. Effekter af PTH på nyrerne. PTH stimulerer kalciumreabsorptionen i distale forvrængede tubuli og derved reducerer udskillelsen af ​​calcium i urinen. PTH hæmmer tubulær fosfatreabsorption og regulerer rørformet transport af bicarbonat og magnesium. Derudover stimulerer PTH syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃ ud af 25 (OH) D₃ i den proksimale indviklede tubule. 1,25 (OH)₂D₃ forbedrer calciumabsorption i tyndtarmen.

3. Virkninger af PTH på andre organer. PTH-receptorer findes ikke kun i knoglevæv og nyrer, men også i mange andre væv og organer. Dette skal tages i betragtning ved vurderingen af ​​PTHs virkninger.

Under dette navn kombineres flere fedtopløselige stoffer, herunder - 1,25 (OH)₂D₃, cholecalciferol og ergocalciferol. 1,25 (OH)₂D₃ (1,25-dihydroxyvitamin D₃, calcitriol) dannes fra cholecalciferol (vitamin D₃) eller ergocalciferol (vitamin D₂). Cholecalciferol syntetiseres i menneskekroppen og indtræder det med mad, mens ergocalciferol kun leveres med mad.

1. Prækursoren af ​​cholecalciferol er previtamin D₃ - syntetiseret i epidermis fra provitamin D₃ (7-dehydrocholesterol) under virkningen af ​​ultraviolet stråling. Previtamin D₃ omdannes til cholecalciferol ved termisk isomerisering (ved kropstemperatur). I epidermis binder cholecalciferol til vitamin D-bindende protein og indtræder som sådan i blodbanen og overføres til leveren. Vitamin D-bindende protein transporterer andre cholecalciferol- og ergocalciferolderivater, herunder 1,25 (OH)₂D₃. Cholecalciferol findes i mange fødevarer. Det er især rigeligt i fiskeolie, lever af pattedyr, fugle og fisk samt i æggeblomme.

2. Ergocalciferol er dannet i planteceller fra ergosterol. De vigtigste kilder til ergocalciferol er brød og mælk. Ergocalciferol, absorberet i tarmene, overføres til leveren af ​​et vitamin D-bindende protein.

3. Cholecalciferol og ergocalciferol findes i mange vitaminpræparater. De er også tilsat til fødevarer, især - til mælk og korn.

4. Til diagnostiske formål bestemmes det samlede indhold af cholecalciferol og ergocalciferol og deres derivater i serum normalt, men koncentrationerne af hvert stof kan måles separat. Den samlede koncentration af cholecalciferol og ergocalciferol i serum er sædvanligvis 1-2 ng / ml.

B. 25 (OH) D₃. I leveren omdannes cholecalciferol og ergocalciferol til 25 (OH) D₃ (25-hydroxyvitamin D₃, calcidiol) ved 25-hydroxylering. 25 (OH) D₃ - Det er den vigtigste cirkulerende metabolit af cholecalciferol og ergocalciferol. Derfor er koncentrationen af ​​25 (OH) D₃ Du kan bedømme indholdet i kroppen af ​​alle former for D-vitamin. Normal koncentration på 25 (OH) D₃ i serum gør 15 - 60 ng / ml. Husk at niveau 25 (OH) D₃ maksimum om sommeren og minimum om vinteren og det tidlige forår. Hormonaktivitet 25 (OH) D₃ 10-100 gange lavere end aktiviteten af ​​1,25 (OH)₂D₃.

V. 1,25 (OH)₂D₃. Formet i leveren 25 (OH) D₃ i kombination med vitamin D-bindende protein kommer ind i blodet og overføres til nyrerne. I cellerne i de proximale konvolutte tubuli 25 (OH) D₃ udsat for 1- eller 24-hydroxylering. Resultatet er en hormonelt aktiv form for vitamin D - 1,25 (OH)₂D₃ (calcitriol) eller hormonelt inaktiv form - 24,25 (OH)₂D₃ (24,25-dihydroxyvitamin D₃). Begge reaktioner katalyseres af mitokondrieenzym-1a-hydroxylasen.

1. Regulering af syntese. Dannelseshastigheden på 1,25 (OH)₂D₃ afhænger af mængden og sammensætningen af ​​mad og på serumkoncentrationen af ​​calcium, fosfat, PTH og muligvis andre hormoner - calcitonin, østrogen, væksthormon, insulin. PTH stimulerer direkte syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃, aktivering af 1alfa-hydroxylase. Syntese af 1,25 (OH)₂D₃ stiger med et fald i intra- og ekstracellulære koncentrationer af calcium og fosfor. Ændringer i koncentrationen af ​​calcium og fosfor påvirker syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃ indirekte via PTH: med hypocalcæmi og hypophosphatemia forstærkes PTH-sekretionen med hypercalcæmi og hyperphosphatemia - undertrykkes.

2. Fysiologisk rolle. Ligesom PTH, 1,25 (OH)₂D₃ regulerer knoglemodellering. 1,25 (OH)₂D₃ - Det er den vigtigste stimulator for calciumabsorption i tarmen. På grund af virkningen af ​​1,25 (OH)₂D₃ Koncentrationen af ​​Ca2 + i den ekstracellulære væske opretholdes på det niveau, der kræves til mineralisering af den organiske knoglematrix. Med et underskud på 1,25 (OH)₂D₃ dannelsen af ​​amorf calciumfosfat og hydroxyapatitkrystaller i den organiske matrix forstyrres, hvilket fører til rickets eller osteomalacia. Det blev for nylig fundet, at 1,25 (OH)₂D₃ øger knogleresorption. I eksperimenter på cellekulturer af parathyroidkirtlerne viste at 1,25 (OH)₂D₃ hæmmer PTH sekretion.

3. Rollen 24,25 (OH)₂D₃ Endelig ikke afklaret. Det antages, at dannelsen af ​​24,25 (OH)₂D₃ - dette er den vigtigste måde for katabolisme og udskillelse af D-derivater, siden 24,25 (OH)₂D₃ bliver til vandopløselig calcitronsyre. Det er også sandsynligt, at i strid med syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃ (dvs. i strid med 1-hydroxylering) er der en "switch" af metabolisme 25 (OH) D₃ : det drejer overvejende ind i 24,25 (OH)₂D₃, ikke 1,25 (OH)₂D₃. Derudover er det vist at 24,25 (OH)₂D₃ involveret i knoglemodellering.

G. Receptorer 1,25 (OH)₂D₃, 25 (OH) D₃ og 24,25 (OH)₂D₃ ikke kun i tyndtarmen og knoglerne, men også i nyrerne, bugspytkirtlen, skeletmusklerne, vaskulær glatmuskel, knoglemarvsceller, lymfocytter. Tilsyneladende er vitamin D-metabolitternes rolle ikke begrænset til reguleringen af ​​calciumniveauer i det ekstracellulære væske.

A. Syntese og sekretion. Dette peptid, der består af 32 aminosyrer, syntetiseres i parafollikulære C-celler i skjoldbruskkirtlen. Calcitoninsekretion øges med stigende calciumkoncentration i blodet og reguleres af gastroenteropankreatiske hormoner, især gastrin.

1. Calcitonin er en PTH-antagonist. Calcitonin hæmmer knogleresorption, hvilket reducerer osteoklasterne. Derudover stimulerer calcitonin osteoblaster, der bidrager til dannelsen af ​​knoglevæv.

2. Calcitonin undertrykker tubulær reabsorption af calcium i nyrerne og derved forbedrer dets udskillelse.

3. Calcitonin hæmmer calciumabsorption i tyndtarmen. Denne egenskab af calcitonin anvendes til behandling af alvorlige hypercalcæmi og hypercalcemiske kriser.

4. Graden af ​​calcitoninsekretion hos kvinder er stærkt afhængig af niveauet af østrogen. Når østrogen er mangelfuld på grund af overgangsalderen eller æggestokkene, reduceres calcitoninsekretionen, hvilket bidrager til accelereret knogleresorption og fører til osteoporose.

B. Diagnostisk værdi. Niveauet af calcitonin øges dramatisk i medullær thyreoideacancer. For at vurdere hastigheden af ​​tumorvækst og metastase bestemmes basalt og pentagastrin og calciumstimulerede calcitoninniveauer. Niveauet af calcitonin øges med lungekirtlen, tarmkanalen, brystet, bugspytkirtlen og maven. Nyresvigt eller gastrointestinal blødning kan også ledsages af øgede niveauer af calcitonin.

IV. PTH-lignende peptider

A. Struktur. Disse peptider indeholder i modsætning til PTH mindst 130 aminosyrer. Forskellige PTH-lignende peptider dannes ved alternativ splejsning. Deres N-terminale fragmenter (første 30 aminosyrer) er identiske med det N-terminale PTH-fragment. Genet, som koder for PTH-lignende peptider, er på det 12. chromosom, mens PTH-genet er på det 11. kromosom. Disse gener antages at have en fælles oprindelse. Ligheden af ​​den hormonelle aktivitet af PTH og PTH-lignende peptider forklares ved identiteten af ​​deres N-terminale fragmenter. Forskellene i PTH og PTH-lignende peptider skyldes tilsyneladende størrelsen af ​​de C-terminale fragmenter: i PTH-lignende peptider er de signifikant større end de af PTH. Der blev ikke fundet nogen specifik PTH-receptor for a-lignende peptider; de binder til PTH-receptorer.

1. PTH-lignende peptids rolle i mineralmetabolismen er ikke fuldt ud forstået. Da PTH-lignende peptider findes i store mængder i modermælk, anses de for at være involveret i metabolismen af ​​calcium og fosfor i brystkirtlerne.

2. PTH-lignende peptider regulerer mineralmetabolisme i moderkagen og i fosteret. For nylig blev det vist, at niveauet af PTH-lignende peptider i serum er signifikant forhøjet i Williams syndrom (idiopatisk hypercalcæmi hos den nyfødte). PTH-lignende peptider menes at være involveret i patogenesen af ​​dette syndrom.

3. PTH-lignende peptider findes i mange væv. Den høje koncentration af PTH-lignende peptider i forskellige glatte muskelceller indikerer deres deltagelse i reguleringen af ​​muskelkontraktion.

4. PTH-lignende peptider påvises i serum hos 60-80% af patienterne med paranoplastisk hypercalcæmi (se kapitel 24, punkt IX.G).

A. Årsagerne til hyperkalcæmi er forskellige (se tabel 24.1), men en omhyggeligt opsamlet historie og nogle få enkle laboratorietest kan reducere listen over mulige årsager væsentligt. Oftest er hypercalcæmi forårsaget af hyperparathyroidisme, maligne neoplasmer, granulomatose og lægemidler. Det er rimeligt at klassificere årsagerne til hypercalcæmi i overensstemmelse med mekanismerne i dets patogenese:

1. Øget udvaskning af calcium fra knoglevæv.

2. Øget absorption af calcium i tarmen.

3. Reduceret calcium udskillelse i nyrerne.

4. Reduceret calciumabsorption ved knoglevæv.

5. En kombination af de anførte grunde.

I nogle tilfælde kan årsagen til hypercalcæmi ikke etableres.

B. Kliniske manifestationer af hypercalcæmi afhænger af årsagen, sværhedsgraden, varigheden og udviklingshastigheden samt patientens alder og dermed forbundne sygdomme. Unge mennesker tolererer let tolerant signifikant hypercalcæmi, hvis det udvikles gradvist, og det er meget vanskeligt at tolerere mild eller moderat hypercalcæmi, hvis det sker akut. De ældre er følsomme selv til mild hyperkalcæmi. Det kliniske billede af hypercalcæmi bestemmes af læsioner i centralnervesystemet, hjerte-kar-systemet, nyre og mave-tarmkanalen.

1. CNS: svaghed, mangel på appetit, kvalme, opkastning; krænkelser af den generelle tilstand af sløvhed, depression og dumhed til stupor og koma. Kognitive funktioner kan være nedsat, især hos ældre patienter. Når niveauet af det totale serumkalcium> 3,5-3,75 mmol / l er spænding ofte noteret, op til og med psykose.

2. Kardiovaskulært system: arteriel hypertension, arytmier, forkortelse af QT-intervallet, overfølsomhed over for hjerteglykosider. Med et fald i BCC kan hypotension udvikles.

3. Nyrer: Nedgang i GFR og koncentrationsevne, polyuri, tørst, nephrocalcinose og urolithiasis. Afhængig af årsagen til hypercalcemia kan calcium udskillelse variere fra lav til signifikant forhøjet.

4. Mave-tarmkanalen: mavesår, gastroøsofageal reflux, akut pancreatitis, forstoppelse.

VI. Primær hyperparathyroidisme. Dette er den mest almindelige årsag til hypercalcæmi. Forekomsten af ​​primær hyperparathyroidisme er 0,05-0,1%; hos kvinder forekommer det 4 gange oftere end hos mænd. Topincidensen er 60-70 år.

1. Parathyroid adenomer, enkelt eller flere, findes hos 80-85% af patienterne.

2. Hyperplasi af parathyroidkirtler findes hos 15-20% af patienterne.

3. Parathyroid kræft opstår i mindre end 1% af tilfældene.

Hyperparathyroidisme på grund af hyperplasi eller neoplasmer af parathyroidkirtlerne kan være både sporadisk og familiær (med autosomal dominerende arv). Arvelig primær hyperparathyroidisme er en af ​​komponenterne i MEN syndrom. Det er til stede hos 90% af patienterne med type I IH og hos 50% af patienterne med type I IIA (se kapitel 45, afsnit II). I begge tilfælde er hyperparathyroidisme normalt forårsaget af hyperplasi af alle parathyroidkirtler, sjældent - adenomer. Hyperparathyroidisme er som regel den første manifestation af IH type I.

B. patogenese. Ved primær hyperparathyroidisme svækkes mekanismen til undertrykkelse af PTH-sekretion som reaktion på hypercalcæmi. Tærskelværdien af ​​hyperplastiske eller tumorceller til calcium er signifikant øget sammenlignet med normen eller er fuldstændig fraværende. Som et resultat udskiller disse celler overskydende mængder af PTH. Overskydende PTH fremskynder knogleresorption og øger udvaskningen af ​​calcium fra knoglerne, hvilket fører til hypercalcæmi. Under påvirkning af overskydende PTH reduceres tærsklen for fosfatreabsorption i nyrerne; som følge heraf forekommer fosfati og hypofosfatæmi. Den tubulære reabsorption af calcium er forbedret, men denne effekt af PTH er nivelleret ved forøget glomerulær filtrering af calcium på grund af hypercalcæmi, derfor øger udskillelsen af ​​calcium i urinen. Overskydende PTH og hypophosphatemia stimulerer syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃ i nyretubuli. Påvirket af 1,25 (OH)₂D₃ øger calciumabsorptionen i tarmene, hvilket yderligere forbedrer hyperkalcæmi. Hypercalciuri og øget calciumabsorption i tarmen observeres hos henholdsvis 40 og 60% af patienter med primær hyperparathyroidisme.

2. I ca. 50% af tilfældene er sygdommen asymptomatisk, og kun ved et uheld kan det påvises, at hypercalcæmi tillader mistanke om hyperparathyroidisme. Ved undersøgelse hos de fleste patienter med hypercalcæmi detekteres kliniske symptomer på primær hyperparathyroidisme. Hos unge patienter er det kliniske billede normalt ikke i overensstemmelse med sværhedsgraden af ​​hypercalcæmi.

3. Svære knogleskader (fibrocystisk osteitis, udskiftning af knoglemarvets hæmatopoietvæv). For 20-40 år siden blev der fundet 10-25% af patienterne med primær hyperparathyroidisme og blev betragtet som et patognomonsymptom ved denne sygdom. For nylig er disse læsioner meget mindre almindelige, normalt hos patienter med nyreinsufficiens.

4. Knoglevævsbiopsi er indiceret for at bekræfte diagnosen. De fleste patienter, uanset sværhedsgraden af ​​sygdommen, har karakteristiske histologiske tegn på primær hyperparathyroidisme: udtynding af det kompakte stof i de rørformede knogler, cyster og såkaldte brune tumorer (fokalitet af knoglevævsudskiftning med fibrøst væv med et stort antal osteoklaster og makrofager fyldt med hæmosiderin). Ca. en tredjedel af patienterne har osteopeni.

5. Når knogletæthetometri afslørede et signifikant fald i knogletætheden.

6. I tilfælde af primær hyperparathyroidisme er risikoen for brud i underarmen, lårbenet og rygsøjlen øget.

7. Øget alkalisk fosfataseaktivitet og serum osteocalcinniveauer indikerer accelereret omstrukturering og nedsat knoglevævsmetabolisme.

8. Urolithiasis med dannelse af calciumsten eller nefrocalcinose forekommer hos 40-50% af patienterne med kliniske tegn på primær hyperparathyroidisme. Samtidig lider mindre end 5% af patienterne med kalciumnyresten af ​​primær hyperparathyroidisme. Urolithiasis rammer ofte unge patienter med primær hyperparathyroidisme; peak forekomst forekommer i 20-40 år. Antag, at dette skyldes et højere niveau på 1,25 (OH)₂D₃ i en ung alder. Faktisk er der hos unge patienter en klar korrespondance mellem graden af ​​hypercalciuri, niveauet 1,25 (OH)₂D₃ og dannelsen af ​​nyresten.

9. Arteriel hypertension er observeret hos 30-50% af patienterne med primær hyperparathyroidisme. Det vides at akut hypercalcæmi ledsages af en stigning i blodtrykket hos raske mennesker. Mekanismerne for udvikling af arteriel hypertension i primær hyperparathyroidisme er ikke blevet afklaret.

1. Hypercalcæmi er til stede hos de fleste patienter. Hvis der, når en hyperparathyroidisme er mistænkt, kun niveauet af total calcium kun overstiger normen eller stiger sporadisk, bør koncentrationen af ​​frit calcium bestemmes. Hos nogle patienter med forhøjede niveauer af PTH er koncentrationen af ​​frit calcium i serum normalt. Denne tilstand kaldes normokalcemisk hyperparathyroidisme. Årsager til normokalcemisk hyperparathyroidisme:

a. Nyresvigt (nedsat tubulær calciumreabsorption).

b. Forstyrrelse af calciumabsorption i tarmen.

i. Avitaminose D. Tegn på avitaminose D - osteomalaki. For at skelne hyperparathyroidisme med avitaminose D fra isoleret avitaminose D udføres testterapi med D-vitamin. På baggrund af erstatningsterapi med D-vitamin forekommer hypercalcæmi hos patienter med hyperparathyroidisme, og hos patienter med isoleret vitaminmangel D genoprettes normalcalcæmi.

Transient norcalcemia kan forekomme i de tidlige stadier af udviklingen af ​​primær hyperparathyroidisme.

For at bekræfte diagnosen hyperparathyroidisme hos patienter med tilbagevendende urolithiasis og fastende normocalcæmi, kan du forsøge at identificere hypercalcemia efter et måltid på baggrund af forhøjede niveauer af PTH. Du kan også udføre en provokerende test med thiaziddiuretika. De ordineres i 1-2 uger. Hos patienter uden hyperparathyroidisme øges niveauet af calcium moderat (til den øvre grænse for normal). Da reguleringen af ​​calciummetabolisme hos disse patienter ikke er nedsat, vender calciumniveauet tilbage til baseline allerede på tidspunktet for indtagelsen af ​​lægemidlet (normalt ved udgangen af ​​1. uge). Hos patienter med primær hyperparathyroidisme øges mængden af ​​calcium signifikant og normaliseres kun få dage efter seponering af lægemidler.

2. PTH-niveauet i serum bestemmes ved RIA-metoden med antistoffer mod det midterste fragment af hormonet (aminosyrer 43-68). Den immunoradiometriske metode ved anvendelse af to antistoffer (til de N- og C-terminale fragmenter af PTH) er mere præcis. Denne metode giver dig mulighed for at måle koncentrationen af ​​PTH_1-84. For nylig at bestemme koncentrationen af ​​PTH_1-84 ELISA og immunokemisk metode anvendes også. Samtidig med niveauet af PTH_1-84 måle niveauet af totalt eller frit calcium. I de fleste tilfælde er disse undersøgelser tilstrækkelige til at etablere diagnosen.

3. Måling af niveauet af total eller nefrogen cAMP i urinen giver dig mulighed for at evaluere effekten af ​​PTH på nyrerne. For nylig er disse undersøgelser sjældent anvendt til diagnosen primær hyperparathyroidisme, da der findes følsomme metoder til bestemmelse af PTH._1-84. Vurderingen af ​​cAMP udskillelse er imidlertid nyttig for at finde ud af årsagerne til andre forstyrrelser i mineralmetabolismen.

4. Urinalkalcium kan være normalt eller forhøjet. Calciumudskillelse afhænger af diætindtag, intestinal absorption, serumkoncentration, filtrering i glomeruli og PTHs virkning på tubulær calciumreabsorption. Derfor er hypercalcæmi i primær hyperparathyroidisme ikke altid ledsaget af en stigning i calciumniveauerne i urinen. Forøget calciumudskillelse er karakteristisk for hypercalcæmi af anden oprindelse, derfor bekræfter dets normale udskillelse på baggrund af hypercalcæmi diagnosen primær hyperparathyroidisme langt mere overbevisende end en isoleret stigning i calcium udskillelse. Ved primær hyperparathyroidisme korrelerer calciumudskillelsen med en stigning i niveauet 1,25 (OH)₂D₃.

5. Hypofosfatæmi findes hos ca. halvdelen af ​​patienterne; det skyldes et fald i tærsklen for tubulær fosfatreabsorption. Det maksimale tubulære phosphatreabsorption / GFR-forhold falder også.

6. En stigning i serumchlorid / fosfatforholdet (normalt 201 Tl og 99m Tc. Metoden er baseret på det faktum, at technetium kun optages af skjoldbruskkirtlen, og thallium er taget af både skjoldbruskkirtlen og parathyroidkirtlerne. Ved følsomhed svarer denne metode til ultralyd.

3. Flebografi (selektiv kateterisering af en uparret thyreoideeplexus) med bestemmelse af PTH-koncentrationer_1-84 giver dig mulighed for at identificere hyperplasi eller adenom hos parathyroidkirtlerne i 80-95% af tilfældene. Dette er en teknisk vanskelig og farlig indgriben, så den anvendes kun i tilfælde hvor lokalisering af adenom ikke kan bestemmes ved hjælp af ikke-invasive forskningsmetoder.

1. Generelle oplysninger. Hvis den primære hyperparathyroidisme manifesteres af symptomer på hypercalcæmi, er den eneste behandling kirurgisk. Hvis hyperparathyroidisme er asymptomatisk, skal man vælge mellem kirurgi og medicinsk behandling. De vigtigste ulemper ved behandling af lægemidler: manglende evne til at forudsige sygdomsforløbet, manglende evne til at forhindre det progressive tab af knoglemasse, den øgede risiko for brud. På et møde om hyperparathyroidisme, der blev afholdt af de amerikanske nationalinstitutter for sundhed i 1991, blev følgende henstillinger vedtaget:

a. Hvis der ikke er kontraindikationer, er den foretrukne behandling for primær hyperparathyroidisme altid operation. Det er primært vist for patienter under 50 år.

b. Lægemiddelbehandling kan ordineres til patienter over 50 år med moderat hypercalcæmi, normal eller lidt nedsat knoglemasse og normal eller svagt nedsat nyrefunktion.

1) Kliniske manifestationer af hypercalcæmi.

2) Koncentrationen af ​​det totale calcium i serum er 0,25-0,4 mmol / l højere end den norm, der blev fastlagt i dette laboratorium for denne aldersgruppe.

3) Hypercalcemiske kriser i historien (for eksempel på baggrund af dehydrering eller beslægtede sygdomme).

4) Reduktion af GFR med mere end 30% sammenlignet med normen etableret i dette laboratorium for denne aldersgruppe.

5) Urolithiasis, radiografisk bekræftet.

6) Reduktion af knoglemasse med mere end 2 standardafvigelser fra aldersnorm.

7) Daglig udskillelse af calcium> 10 mmol.

8) Alder 3 mmol / l, dehydrering. Behandling med fosfater øger ofte niveauet af PTH og kan føre til dannelse af nyresten fra calciumphosphat.

b. Østrogener i kombination med eller uden progestogen eliminerer hypercalcæmi hos kvinder med primær hyperparathyroidisme hos postmenopausale kvinder.

i. Diphosphonater hæmmer knogleresorption (se også kapitel 24, side XVI.B, 1.b). Til behandling af hypercalcæmi i primær hyperparathyroidisme anvendes pamidronatnatrium oftest. En enkelt intravenøs administration på 60-90 mg af lægemidlet hjælper med at normalisere calciumniveauet i op til flere uger hos 80-100% af patienterne.

VII. Hypercalcæmi forårsaget af defekter i Ca 2+ receptorer

A. Familial godartet hypercalcæmi (heterozygot hypokalciura hypercalcæmi)

1. Etiologi og patogenese. Dette er en sjælden sygdom med autosomal dominerende arv forårsaget af defekter i Ca 2+ receptorer på parathyrocytter og celler i nyretubuli. Årsagen er at inaktivere mutationer af receptorgenet. Mutationerne er dominerende-negative, dvs. mutantgenet undertrykker ekspressionen af ​​det normale gen. Mutantreceptorer binder Ca2 + værre end normale receptorer. Derfor reagerer celler - bærere af mutante receptorer - på deres signal som om serumkalciumkoncentrationen sænkes. Som følge heraf udskilles for store mængder PTH i parathyroidkirtlerne, og calciumreabsorption forbedres i nyrerne. Parathyroid kirtler er normalt ikke ændret; undertiden er der hyperplasi af de vigtigste parathyrocytter.

2. Det kliniske billede. Sygdommen er normalt asymptomatisk, men hyperkalcæmi opdages undertiden i de første dage af livet. Der er ingen kliniske tegn på primær hyperparathyroidisme, der er ingen andre hormonforstyrrelser. Pancreatitis findes hos nogle unge og voksne patienter, såvel som hos deres slægtninge. Familiel godartet hypercalcæmi bør mistænkes i sådanne situationer:

a. Uheld opdaget hypercalcemia hos et spædbarn.

b. For slægtninge, hypercalcæmi kombineret med hypocalciuri.

i. Mislykket kirurgisk behandling af hyperparathyroidisme hos slægtninge.

b. Daglig udskillelse af calcium er 99%, og hos patienter med primær hyperparathyroidisme 2+. Sådanne undersøgelser udføres kun i specialiserede laboratorier.

5. Behandling. Da årsagen til sygdommen er Ca 2+ receptorfejl, snarere end hyperplasi eller parathyroid adenom, er kirurgisk behandling meningsløs. Parathyroektomi er kun indiceret hos patienter med alvorlig tilbagevendende pankreatitis. I sådanne tilfælde, efter operationen, foreskrevne D-vitamin og calciumpræparater for at forhindre hypocalcæmi. Hvis der ikke er behov for asymptomatisk hypercalcæmi og lægemiddelbehandling. Narkotika, som kan aktivere Ca 2+ receptorer ("calcimimetics") udvikles for øjeblikket.

B. Alvorlig hyperparathyroidisme hos nyfødte (homozygot hypokalciura hypercalcemia). Denne sygdom er sjælden, alvorlig livstruende hypercalcæmi, og kræver akut behandling. Autosomal recessiv arv. Sygdommen forekommer oftest hos børn af patienter med familiær godartet hypercalcæmi; Risikoen er særlig høj med et tæt ægteskab. Det kliniske billede: symptomer på alvorlig hypercalcæmi, skelettabnormaliteter, udviklingsforsinkelse, mental retardation. Biokemiske tegn: en signifikant reduktion i calcium udskillelse, alvorlig hypercalcemia, en signifikant stigning i PTH niveau. Som regel er der hyperplasi af de vigtigste parathyrocytter. Molekylære genetiske undersøgelser har vist, at denne sygdom i de fleste tilfælde er en homozygot form for familiær godartet hypercalcæmi. Sporadiske tilfælde på grund af store inaktiverende mutationer af Ca2 + -receptorgenet er også blevet beskrevet. Kirurgisk behandling (paratireoektomiya med autologe vævsfragmenter af biskjoldbruskkirtlerne i underarm muskel) eliminerer hypercalcæmi og normalisere vækst og udvikling. Efter parathyroektomi, er vitamin D og calcium kosttilskud ordineret.

VIII. Metafysisk chondrodysplasi, Jansen type. Dette er en sjælden arvelig sygdom forårsaget af mutationer i PTH-receptorgenet, der aktiverer disse receptorer. Konstant aktivering af receptorer fører til øget knogleresorption, calciumretention i nyrerne og undertrykkelse af PTH-sekretion. Sygdommen manifesterer sig hos spædbørn. Hovedtræk: kort statur, krogede lemmer, nedsat udvikling af lange knogler, metafysale dysplasi, osteolyse zone i diafysen og metafyse, moderat eller svær hypercalcæmi, hypofosfatæmi. PTH i serum er ikke påvist. Behandling - medicinering; sigter mod at eliminere hyperkalcæmi. Uden behandling lever de fleste patienter ikke til 15 år.

A. Generelle oplysninger. Ondartede neoplasmer er den mest almindelige årsag til hypercalcæmi hos indlagte patienter. Det antages, at 10-15% af maligne neoplasmer ledsages af hypercalcæmi. Patogenese og kliniske manifestationer af paraneoplastisk hypercalcæmi afhænger primært af typen af ​​tumor. Oftest observeres hyperkalcæmi i pladecellecarcinom i lunger, nyre og blære i brystkræft, myelom, lymfomer og leukæmi. Mindre almindeligt er det fundet i kolon og prostatacancer.

a. En tumor lokaliseret uden for knoglerne udskiller stoffer, der cirkulerer i blodet. Disse stoffer stimulerer udvaskningen af ​​calcium fra knoglerne og reabsorptionen af ​​calcium i nyrerne. I dette tilfælde er hypercalcæmi af humoristisk oprindelse.

b. Primære knogletumorer og knoglemetastaser kan udskille lokalt aktive faktorer, der stimulerer knogleresorption. I dette tilfælde er hypercalcæmi af osteolytisk oprindelse.

a. Samtidig primær hyperparathyroidisme.

b. Lægemidler (østrogener eller antiestrogener, thiaziddiuretika, lithium).

i. Dehydrering eller immobilitet hos patienten.

B. Det kliniske billede. Ved moderat hypercalcæmi (i alt calcium niveau på 2,6 mmol / l) har følgende symptomer: træthed, svaghed, forvirring, tab af appetit, trang, smerter i knogler, polyuri, forstoppelse, kvalme og opkastning. Ved alvorlig hypercalcæmi (total calciumniveau> 3,5 mmol / l) observeres døsighed, forvirring, dumhed og koma. Paraneoplastisk hypercalcæmi er et ugunstigt prognostisk tegn, da det normalt manifesterer sig i de sene stadier af tumorudvikling. Hos 10-20% af patienterne med moderat eller alvorlig hypercalcæmi forekommer 1-3 måneder før døden. For nylig har muligheden for tidlig påvisning af paraneoplastisk hypercalcæmi vist sig, og nu betragtes det som tegn på skjulte maligne tumorer.

1. Humoral paraneoplastisk hypercalcemia. Det tegner sig for 70-80% af alle tilfælde af paraneoplastisk hypercalcæmi.

a. PTH-lignende peptider udskilles af mange maligne neoplasmer, oftest - pladecellecarcinom. Det har for nylig vist sig, at brystcancerceller og T-celle-leukæmi forårsaget af T-lymfotrop humant type 1 leukæmivirus også udskiller PTH-lignende peptider. I de fleste tilfælde er det disse peptider, der forårsager hypercalcæmi. N-terminale fragmenter af PTH-lignende peptider homologe N-terminale fragment af PTH, PTH så -lignende peptider på hormonal aktivitet svarende til PTH (se. Ch. 24, s. IV). Der blev ikke fundet specifikke PTH-receptorer for p-lignende peptider; de binder til PTH-receptorer. I øjeblikket er diagnostiske kits (ELISA og RIA) tilgængelige til bestemmelse af PTH-lignende peptider i serum. De vigtigste biokemiske tegn på hypercalcæmi forårsaget af PTH-lignende peptider (se tabel 24.3):

1) niveauet af PTH-lignende peptider i serum er forøget.

2) PTH niveau_1-84 serum lav eller PTH_1-84 ikke bestemt.

3) Serumphosphatkoncentrationen falder på grund af et fald i dets tubulære reabsorptionstærskel. Det maksimale tubulære phosphatreabsorption / GFR-forhold falder også.

4) niveauet af nefrogen cAMP i urinen er forøget.

5) Kalsiumudskillelse er normal eller lidt forøget.

6) Niveau 25 (OH) D₃ i serum sænket.

b. Ektopisk sekretion af PTH. Ikke-parathyroid tumorer, der udskiller PTH, er sjældne. Efter fjernelse af sådanne tumorer normaliseres PTH-niveauet i serum, hypercalcæmi forsvinder. For at bekræfte diagnosen ved hjælp af følgende teknikker:

1) Bestem PTH_1-84 i ekstrakter af tumorvæv.

2) Bestem koncentrationsgradienten af ​​PTH_1-84 i blodet der strømmer til tumoren og strømmer fra det.

3) Detekter PTH mRNA i tumorceller.

4) Dyrk tumorceller in vitro og bestemt PTH_1-84 i kulturvæsken.

i. 1,25 (OH)₂D₃ udskilt af B-celle lymfomer og nogle andre tumorer. Det forbedrer knogleresorption og calciumabsorption i tarmene.

Prostaglandinerne i gruppe E stimulerer knogleresorption. Disse prostaglandiner udskilles af nogle pladeformede eller dårligt differentierede tumorer, såsom brystkræft. Behandling med prostaglandinsyntetasehæmmere - aspirin eller indomethacin - reducerer niveauet af prostaglandiner E i urinen og reducerer sværhedsgraden af ​​hypercalcæmi.

2. Osteolytisk paraneoplastisk hypercalcæmi skyldes primære maligne neoplasmer af knoglevæv eller knoglemarv eller metastaser. Tumorceller kan direkte ødelægge knoglen, men oftere udskiller de faktorer, der aktiverer osteoklaster. Osteolytisk paraneoplastisk hypercalcæmi observeres sædvanligvis i brystcancermetastaser, lymfomer, leukæmier og myelom.

a. I myelomatose og lymfom tumorceller udskiller en række cytokiner: IL-1-alfa og -1beta, tumornekrosefaktor-alfa og beta, transformerende vækstfaktor alfa og beta. Alle disse cytokiner, især interleukin-1beta og tumornekrosefaktor beta, aktiverer osteoklaster og derved øger knogleresorption.

b. Brystkræftmetastaser udskiller prostaglandiner fra E-gruppen.

i. Cytokiner udskilt af tumorceller stimulerer sekretionen af ​​vækstfaktorer ved normale knoglevævsceller. Nogle af disse faktorer aktiverer osteoklaster og fører til yderligere forbedring af knogleresorption.

D. Behandling. Med moderat hypercalcæmi (niveauet af totalt calcium i serum er 2,6-3,5 mmol / l), væske infunderes. Foreskrive furosemid for at forhindre overbelastning af volumen. I / i indførelsen af ​​pamidronatatrium eller andre diphosphonater hæmmer knogleresorption. Kombineret behandling med diphosphonater og diuretika gør det muligt at normalisere calciumniveauet hos 80% af patienterne inden for en uge. Ved osteolytisk paraneoplastisk hypercalcæmi anvendes kortikosteroider til at undertrykke cytokinsekretionen. Ved alvorlig hypercalcæmi er calcitonin ordineret, 4-8 U / kg / dag, intramuskulært eller subkutant. Hvis calcitonin ikke er effektivt, ordineres plycamycin eller galliumnitrat.

E. Behandling af brystkræft med østrogener eller antiestrogener (tamoxifen) forårsager undertiden hyperkalcæmi og blinklys. Mekanismen for deres forekomst er uklar.

X. Granulomatose (se faneblad 24.4). Hypercalciuri, ofte i kombination med hypercalcæmi, observeres hos patienter med aktiv lungesarcoidose.

A. Etiologi. Årsag til hyperkalcæmi ved lungens sarkoidose - ektopisk syntese og sekretion af 1,25 (OH)₂D₃. Den syntetiseres primært af alveolære makrofager, som er en del af sarcoidgranulomer. Derudover er reguleringen af ​​metabolisme på 1,25 (OH) krænket ved sarkoidose.₂D₃ : dens syntese undertrykkes ikke med en forøgelse af calciumniveauet og er uafhængig af PTH. Ved sarkoidose udvikler hyperkalcæmi let som følge af indtagelse af D-vitamin fra mad eller efter insolation. Med dissemineret sarcoidose øges syntesen på 1,25 (OH)₂D₃ og i knoglevævet. Hypercalcæmi forekommer i anden granulomatose. I de fleste tilfælde er det på grund af overdreven syntese og sekretion af 1,25 (OH)₂D₃, Der er imidlertid tilfælde, hvor niveauet 1,25 (OH)₂D₃ i serum stiger ikke.

B. Differentiel diagnose. For at skelne mellem hypercalcæmi ved sarkoidose og i primær hyperparathyroidisme anvendes en suppressiv test med glucocorticoider. Denne prøve er baseret på undertrykkelsen af ​​syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃. Hydrocortison administreres intravenøst ​​i en dosis på 150 mg en gang om dagen i 7-10 dage eller 40-60 mg prednison gives oralt. Bestem derefter calciumniveauet i serum. Da hypercalcæmi skyldes et overskud på 1,25 (OH) ved sarkoidose₂D₃, I stedet for et overskud af PTH reduceres serumkalciumniveauet efter administration af kortikosteroider. I modsætning hertil reduceres calciumniveauet ikke med primær hyperparathyroidisme.

1. Udfør hydraterapi og begræns calciumindtagelse fra mad.

2. For at eliminere hyperkalcæmi og hypercalciuri, er glukokortikoider ordineret.

3. Steroidsynteseinhibitor ketoconazol blokerer syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃ i nyrerne. Hos patienter med sarkoidose undertrykker den syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃ granulomaceller og reducerer serumkalcium.

A. Patogenese. Ved langvarig behandling med ergocalciferol eller cholecalciferol er hypercalcæmi normalt forårsaget af en ophobning af 25 (OH) D₃, men kan skyldes samtidig forbrug af fødevarer, der indeholder meget calcium, for eksempel mejeriprodukter. Hypervitaminose D er også beskrevet ved anvendelse af mejeriprodukter, beriget med D-vitamin. Når hypervitaminose D niveau 25 (OH) D₃ i serum kan være 5-10 gange højere end normalt, og niveauet 1,25 (OH)₂D₃ normalt normalt eller lidt forhøjet. Hypercalcæmi og hypercalciuri forekommer på grund af virkningen af ​​25 (OH) D₃ på D-receptorer i tyndtarmen og muligvis i knoglevæv. På grund af ophobningen af ​​25 (OH) D₃ i muskler og fedtvæv og dets langsomt frigivelse høje niveauer af 25 (OH) D₃ i serum og manifestationer af hypervitaminose vedvarer i uger og måneder efter seponering af D-vitamin.

Risikoen for hypercalcæmi er øget, når der tages lægemidler, der er mere aktive end ergocalciferol og cholecalciferol. Disse omfatter calcifediol, calcitriol og de syntetiske lægemidler dihydrotachysterol og alfacalcidol. I leveren omdannes dihydrotachysterol og alfacalcidol til hormonaktive stoffer - 25 (OH) dihydrotachysterol og 1,25 (OH)₂D₃ henholdsvis. Da alle disse stoffer metaboliseres hurtigt, er varigheden af ​​hypercalcæmi efter ophør af deres administration mindre end efter ophør af ergocalciferol og cholecalciferol.

B. Behandling. Afskaffelsen af ​​præparater af D-vitamin og begrænsningen af ​​calciumindtagelse fra fødevarer. Ved alvorlig hypercalcæmi ordineres glucocorticoider i flere uger eller måneder, for eksempel prednison oralt, 40-60 mg / dag. Corticosteroids blokkerer virkningen af ​​D-vitamin på tyndtarmen og knoglerne.

XII. Tyreotoksikose. Hypercalcæmi detekteres hos 15-20% af patienterne. Det skyldes forøget knogleresorption på grund af overskydende T₄.

A. Diagnosen er enkel, hvis der ikke er nogen tilknyttede sygdomme (for eksempel primær hyperparathyroidisme). Hypercalcæmi er normalt moderat, hvilket forklares ved en kompenserende forøgelse af calcium udskillelse og hæmning af dets absorption i tarmen. PTH niveauer_1-84 og 1,25 (OH)₂D₃ i serum reduceret.

B. Behandling. Den største sygdom behandles med antithyroidmidler eller kirurgisk. Ved alvorlig hypercalcæmi er betablokkere, såsom propranolol, ordineret, 20-40 mg oralt, 4 gange om dagen. Betablokkere kan eliminere hyperkalcæmi for at opnå effekten af ​​behandling med antithyroid-lægemidler.

XIII. Fæokromocytom. Med isoleret pheochromocytom er hypercalcæmi forårsaget af et fald i BCC, hæmokoncentration og overdreven sekretion af PTH forårsaget af catecholaminer. Sommetider udskiller en tumor PTH-lignende peptider. Efter fjernelse af tumoren forsvinder hyperkalcæmi. I meningitis type IIa kombineres pheochromocytom med primær hyperparathyroidisme. I sådanne tilfælde bør behandlingen være rettet mod at fjerne begge sygdomme.

XIV. En hypoadrenal krise er undertiden ledsaget af moderat eller alvorlig hypercalcæmi. Årsager: nedsat BCC, hæmokoncentration, reduceret GFR (øger tubulær calciumreabsorption), udvaskning af calcium fra knoglevæv forårsaget af øget følsomhed over for D-vitamin. Behandling: Infusion af væsker, glukokortikoider.

XV. Burnett syndrom (mælkebaseret alkalisk syndrom)

A. Etiologi og patogenese. Denne sygdom er karakteriseret ved hypercalcæmi, metabolisk alkalose og nedsat nyrefunktion. Det skyldes oftest det samtidige forbrug af store mængder mælk eller calciumholdige fødevaretilsætningsstoffer og antacida (f.eks. Natriumbicarbonat). Burnett syndrom forekommer ofte på baggrund af langvarig behandling af osteoporose med calciumcarbonat, såvel som ved behandling af gastrit eller mavesår i maven med antacida. Sygdommen påvirker primært personer med nedsat regulering af calciumabsorption i tarmen. De vigtigste stadier af patogenese:

1. Øget calciumabsorption fører til mild hypercalcæmi.

2. Hypercalcemia øger udskillelsen af ​​natrium i nyren, forårsager dehydrering og hæmmer sekretionen af ​​PTH.

3. Som følge heraf forbedres reabsorptionen af ​​bicarbonat i nyrerne, hvilket fører til alkalose.

4. Alkalose forbedrer reabsorptionen af ​​calcium i nyrerne, hvilket fører til moderat eller alvorlig hypercalcæmi. Kalkretention i nyrerne skyldes også et fald i GFR.

Behandling med D-vitamin, såvel som sygdomme præget af forøget calciumabsorption (for eksempel primær hyperparathyroidisme), yderligere forværre hypercalcæmi.

1. Den akutte form af syndromet udvikler sig inden for få dage efter starten af ​​calcium og antacida og er karakteriseret ved moderat eller alvorlig hypercalcemia, alkalose, en lille stigning i serumphosphatniveauet, moderat azotæmi og nedsat nyrekoncentration. Kliniske manifestationer: svaghed, træthed, irritabilitet, depression, muskelsmerter. Alle overtrædelser finder sted et par dage efter ophør af calcium og alkali.

2. Den kroniske form af syndromet er karakteriseret ved alvorlig vedvarende hypercalcæmi, irreversibel svækket nyrefunktion, nefrocalcinose, udseendet af forkalkninger i muskler og hud. Nogle patienter dør af nyresvigt.

B. Behandling: seponering af calcium og antacida, rehydrering behandling af associerede sygdomme - primær hyperparathyroidisme, mavesår.

G. For nylig anvendes til behandling af gastritis og mavesår, hovedsagelig H.₂-blokkere (cimetidin og ranitidin) og ikke-absorberbare antacida, så Burnett syndrom hos disse patienter er mindre almindeligt.

XVI. Narkotikabehandling af hypercalcæmi

2. Eliminering af elektrolytforstyrrelser, først og fremmest - hypokalæmi.

3. Annullering eller nedsættelse af dosis af hjerteglycosider (hypercalcæmi øger deres toksicitet).

4. Afskaffelsen af ​​lægemidler, der forårsager hypercalcemia: vitamin D, vitamin A, østrogen, antiøstrogen, thiaziddiuretika.

5. Reduktion af calciumindtag i fødevarer i tilfælde, hvor hyperkalcæmi skyldes forøget absorption af calcium i tarmen (for eksempel i hypervitaminose D, Burnett syndrom).

6. Når det er muligt, foreskrives patienterne fysiske øvelser.

1. Reduceret calciumudvaskning fra knoglerne eller øget calcium i knoglen

a. Calcitonin hæmmer hurtigt osteoklasterne og reducerer tubulær calciumreabsorption. Derudover stimulerer det osteoblaster, hvilket øger calciumabsorptionen fra knoglevæv. Niveauet af calcium formindskes allerede 2-4 timer efter indgivelsen af ​​lægemidlet. Varigheden af ​​calcitonin er lille - kun 6-8 timer. Calcitonin af laks og mennesker er lige så effektive.

Calcitonin er ordineret i / m og s / k. Indledende daglig dosis: 6-8 enheder / kg; maksimal daglig dosis: 32 enheder / kg. Dosis er delt, og lægemidlet administreres hver 6. til 12 timer. Ofte reduceres lægemidlets effektivitet, hvis behandlingen fortsætter i mere end 3 dage. Nogle gange er det muligt at forhindre et fald i virkningen af ​​calcitonin ved hjælp af glucocorticoider (oral prednison, 30-60 mg / dag). Kombineret behandling med calcitonin og glucocorticoider gør det muligt at opnå en vedvarende reduktion af calciumniveauet i op til flere uger. Der er også præparater af calcitonin i form af aerosoler til intranasal administration og i form af rektal suppositorier.

Calcitonin forårsager normalt et moderat fald i serumkalciumniveauer. Den største fordel ved calcitonin er lav toksicitet. Lægemidlet er især effektivt i hypercalcæmi forårsaget af D-vitamin eller langvarig immobilitet.

b. Bisfosfonater. Disse lægemidler svarer strukturelt til den naturlige metabolit - pyrophosphat (PO₄ 3-). Alle diphosphonater binder sig til hydroxyapatit af knoglevæv og reducerer dets opløselighed samt reducerer osteoklasterne. Derivater af clodroniske og etidronsyrer tilhører den første generation af diphosphonater, derivater af pamidroniske, alendroniske og tiludrinsyrer tilhørende anden generation. Anden generations medicin er mindre giftige; de undertrykker ikke kun knogleresorption, men stimulerer også osteoblaster. I USA, godkendt til brug:

1) Natriumethidronat til oral og IV indgivelse. Ved behandling af hypercalcæmi er dette lægemiddel ordineret som en daglig 4-timers infusion med en dosis på 7,5 mg / kg; behandlingsvarigheden er 3-7 dage. Natriumethidronat til oral administration er ineffektiv i behandlingen af ​​hypercalcæmi.

2) Natriumpamidronat til intravenøs administration. Dette er et mere aktivt stof. Det administreres en gang i en dosis på 90 mg pr. 24 timer eller i en dosis på 15-45 mg / dag i 3-6 dage.

3) Natrium tiludronat til oral administration. Maksimal daglig dosis: 400 mg. Mens den kun anvendes til behandling af Pagets sygdom.

4) Alendronatnatrium til oral administration. Maksimal daglig dosis: 40 mg. Det anvendes hovedsageligt til behandling af paranoplastisk hypercalcæmi.

I Europa anvendes den langsigtede behandling af hypercalcæmi også derivater af clodroniske og pamidronsyrer til oral administration.

Sammenligning af effektiviteten af ​​diphosphonater er vanskelig på grund af anvendelsen af ​​forskellige behandlingsregimer. Behandlingens succes afhænger af dosis af lægemidlet og sværhedsgraden af ​​den underliggende sygdom. Ved udvælgelse og justering af behandlingsregimen styres de af det indledende niveau og faldet i serumkalciumniveauet. Natriumpamidronat, i modsætning til natriumethidronat, eliminerer hypercalcemia, når det tages oralt. Med indførelsen af ​​begge lægemidler tolereres godt, er bivirkninger mindre. Den største ulempe ved alle diphosphonater er den korte varighed af virkningen, og derfor med langvarig behandling af hypercalcæmi er deres kontinuerlige administration påkrævet. Store prospektive undersøgelser af virkningen af ​​langvarig brug af diphosphonater blev ikke udført. I et af de kliniske centre blev det vist, at langvarig brug af natriumethidronat kan forstyrre knoglemineralisering og forårsage osteomalaci.

i. Plikamitsin. Dette antitumormiddel undertrykker RNA-syntese, herunder i osteoklaster. En enkelt intravenøs injektion af plycamycin i en dosis på 15-25 μg / kg nedsætter hurtigt osteoklasterne. Calciumniveauet begynder at falde efter 12-24 timer. Nogle gange er en enkelt injektion tilstrækkelig, i andre tilfælde er det nødvendigt med en 3-4-dages behandling for at eliminere hyperkalcæmi. Gentagne kurser med intervaller på 1-3 uger giver mulighed for langsigtet støtte af normokalcium. Derfor anvendes plicamycin til behandling af kronisk hypercalcæmi, især paranoplastisk hypercalcæmi. Bivirkninger (trombocytopeni, nedsat nyre- og leverfunktion) og toksicitet skyldes ophobningen af ​​lægemidlet i vævene og er dosisafhængig.

Galliumnitrat reducerer calciumudvaskning fra knogler ved at binde til hydroxyapatit og reducere dets opløselighed. Osteoklaster påvirker ikke dette lægemiddel. Galliumnitrat er foreskrevet i.v., i 5-10 dage. Nogle gange er et kortere behandlingsforløb tilstrækkeligt. Den sædvanlige daglige dosis til alvorlig hypercalcæmi: 200 mg / m 2. Virkningen af ​​lægemidlet begynder efter 1-2 dage; niveauet af calcium formindskes gradvist over en periode på 5-8 dage eller mere. Normale calciumniveauer vedvarer i 6-10 dage. Lægemidlet er nefrotoksisk, så ved nyresvigt anvendes det med forsigtighed. Når serumkreatininkoncentrationen er> 2,5 mg%, er lægemidlet kontraindiceret.

D. Fosfater hæmmer osteoklasternes aktivitet og muligvis stimulerer aflejringen af ​​mineraler i knoglevæv. De anvendes ikke til nyresvigt på grund af den mulige ophobning af calciumphosphat i nyrerne. Normalt indgives fosfater oralt i en dosis på 1000-1500 mg / dag i form af fosfor i flere doser. Maksimal dosis: 3000 mg / dag. Med på / i introduktionen (inden for 4-6 timer) bør dosen ikke overstige 1000 mg / dag. Det er nødvendigt at overvåge blodelektrolytten og nyrefunktionen. Mulig afsætning af calciumphosphat i blødt væv, hvis produktet [Ca 2+] [PO₄ 3 -]> 40. Fosfater er kontraindiceret, når serumkalciumkoncentrationen er> 3 mmol / l. Ved langvarig behandling med fosfater er det nødvendigt at evaluere nyrernes funktion regelmæssigt og udføre fluoroskopi.

e. Amifostin. Lægemidlet blev oprindeligt udviklet som en modgift, radioprotektor og kemoterapeutisk middel til behandling af maligne tumorer. Under kliniske forsøg blev lægemidlet fundet at reducere serumkalciumniveauer ved direkte hæmning af PTH-sekretion, undertrykkelse af osteoklastbenresorption og undertrykning af rørformet calciumreabsorption. Erfaring med brugen af ​​amifostin til behandling af hypercalcæmi er stadig lille. For at opretholde et normalt calciumniveau kræves kontinuerlig administration af amifostin. Lægemidlet er lavt giftigt, men mulige bivirkninger - kvalme, opkastning, døsighed, nysen, hypotension.

2. Øget udskillelse af calcium i urinen

a. Infusionssaltopløsninger og sløjfe diuretika. For at forbedre udskillelsen af ​​natrium og calcium kombineres infusionsterapi med periodisk IV-injektion af furosemid eller ethacrynsyre. Begrundelsen for denne behandling: Urinary calcium udskillelse er direkte proportional med natrium udskillelse. Indtast i løbet af dagen 4-8 liter væske, skiftevis med 0,9% NaCl og 5% glucose i forholdet 3: 1-4: 1. Furosemid indgives intravenøst ​​med 20-40 mg i intervaller på 2-6 timer (total dosis 80-120 mg). Indførelsen af ​​furosemid begynder kun efter eliminering af hypovolemi. Med denne behandling går store mængder kalium og magnesium tabt i urinen, så niveauet af disse elektrolytter overvåges med jævne mellemrum og om nødvendigt genopfyldes. Det er tilrådeligt at registrere EKG og CVP. Mulige komplikationer: Overbelastning af volumen på grund af utilstrækkelig diurese eller omvendt hypovolemi på grund af øget diurese. I de fleste tilfælde kan infusionsterapi kun opnå en moderat reduktion af calciumniveauet.

b. Hemodialyse og peritonealdialyse. Ved alvorlig nyresvigt indikeres kongestiv hjertesvigt samt livstruende hypercalcæmi, hæmodialyse eller peritonealdialyse. Calciumfri dialysevæske kan hurtigt reducere calciumniveauet. Under dialyse overvåges hæmodynamiske indikatorer, da et hurtigt fald i calciumkoncentrationen kan forårsage arteriel hypotension. I sådanne tilfælde administreres væsker og vasopressormidler.

3. Suppression af calciumabsorption i tarmen. Hypercalcemia, der er forårsaget af en isoleret stigning i calciumabsorption i tarmen, er ret sjælden.

a. Når hypercalcæmi forårsaget af et overskud af D-vitamin (hypervitaminose D eller ektopisk produktion af 1,25 (OH)₂D₃ tumorer), ordineret glukokortikoider, såsom prednison (30-60 mg / dag indeni).

b. Når der er et overskud af vitamin D og Burnett syndrom, begrænser de calciumindtag med mad. Natriumphosphatcellulose anvendes også, hvilket danner komplekser med calcium i tarmen.

i. Ketoconazol reducerer koncentrationen af ​​1,25 (OH)₂D₃ med sarkoidose og primær hyperparathyroidisme.

XVII. Hypercalcemisk krise. Dette er en nødsituation kendetegnet ved en kraftig stigning i serumkalciumniveauer. Niveauet af calcium> 3,5 mmol / l er livstruende og kræver øjeblikkelig behandling.

1. Forværring af ubehandlet primær hyperparathyroidisme.

2. Hurtig dehydrering hos patienter med primær hyperparathyroidisme med hyperkalcæmi.

4. Den hurtige udvikling af den akutte form af Burnett syndrom eller forværring af kronisk form.

5. Alvorligt myelom.

6. Indførelsen af ​​store mængder magnesium (fører til et fald i GFR).

Hos patienter med primær hyperparathyroidisme kan en hypercalcemisk krise udløses af graviditet, brud, infektion, immobilitet og antacida.

B. Klinisk billede. Hypercalcemisk krise udvikler sig pludselig. Symptomer: kvalme, ukontrollabel opkastning, tørst, akut mavesmerter, smerter i muskler og led, høj feber, kramper, forvirring, dumme, koma. Patienter med nedsat nyrefunktion kan udvikle akut nyresvigt (op til uremi). Dødelighed i hypercalcemisk krise når 60%.

1. Den primære opgave er normalisering af BCC. Udfør infusionsterapi diuretika er også foreskrevet på samme tid (se Ch. 24, side XVI. B.2.a).

2. For at normalisere niveauet af calcium, diphosphonater, plicamycin eller galliumnitrat er ordineret.

3. I tilfælde af primær hyperparathyroidisme forårsaget af hyperplasi eller parathyroid adenom, vises kirurgisk indgreb efter normalisering af vitale funktioner og undersøgelse.

XVIII. Klinisk billede. Hovedelementet i det kliniske billede er symptomer på hypocalcæmi. De afhænger af niveauet af calcium, magnesium og kalium i serum, associerede sygdomsforstyrrelser i syre-basebalancen samt sværhedsgraden og varigheden af ​​den underliggende sygdom og patientens alder. Naturen af ​​den underliggende sygdom er også vigtig. Så med hypokalcæmi forårsaget af hypoparathyroidisme skyldes nogle symptomer PTH-mangel. I modsætning hertil observeres hypocalcæmi forårsaget af avitaminose D eller resistens over for PTH, symptomer på hyperparathyroidisme. De hyppigste manifestationer af hypocalcæmi: neurologiske, oftalmiske og kardiovaskulære lidelser; bindevævslæsioner.

A. Øget neuromuskulær excitabilitet fører til tetany. Tetany manifesteres af Trusso's symptom (krampe i håndmusklene 2-3 min efter kompression af skulderen med tonometerens sele eller manchet) og Tvostek-symptom (krampe i ansigtsmusklerne, når de tapper ved udgangen af ​​ansigtsnerven før den eksterne auditive kanal). Paræstesi, laryngisme, bronchospasme, intestinale spasmer, hyperrefleksi (generaliserede reflekser) observeres også. Disse symptomer fremkaldes eller forværres af hyperventilation, der forårsager alkalose. Symptomer på centralnervesystemet: krampeanfald, anfald, synkope, hukommelsesforstyrrelser, psykose, ekstrapyramidale lidelser (parkinsonisme og choreoathetose). På EEG registreres blinker af høj amplitude langsombølgeaktivitet normalt. Efter eliminering af hypocalcæmi forsvinder disse lidelser gradvist.

B. Karakteriseret ved udvikling af grå stær; Calciumaflejringer findes under kapslen, i de forreste eller bageste segmenter af øjenklumpet. Nogle gange er der hævelse af diskerne i de optiske nerver, som i hjernetumorer.

Q. Hjertesvigt mod hjerteglycosider udvikler sig ofte. På EKG registreres en forlængelse af QT-intervallet og uspecifikke ændringer af T-bølgen. Arteriel hypotension beskrives også, hvilket ikke elimineres ved infusionsterapi og administration af vasopressormidler.

G. Ved kronisk hypokalcæmi på grund af hypoparathyroidisme forekommer eksostoser og fokaler for forkalkning i blødt væv. Nærbundne aflejringer af calciumsalte ledsages ofte af kondrocalcinose og pseudogout. Kalkning af de basale kerner observeres ofte.

D. Makrocytisk megaloblastisk anæmi beskrives på grund af en overtrædelse af absorptionen af ​​vitamin B₁₂ i tarmene. Den mest almindelige årsag er en mangel på den interne faktor Slot. Bindningsabsorption af vitamin B₁₂ bekræftet opdeling Schilling. Efter eliminering af hypokalcæmi forsvinder anæmi.

XIX. Etiologi (se faneblad 24.5). Følgende grupper af årsager til hypocalcæmi kan sondres:

A. Sygdomme i parathyroidkirtlerne, der fører til PTH-mangel.

B. Modstand af målvæv til PTH.

B. Inhibering af syntesen og udskillelsen af ​​PTH, herunder lægemidler.

D. Forstærket calciumindfangningsben.

E. Disorders af vitamin D metabolisme.

1. PTH-mangel skyldes i de fleste tilfælde skade på eller fjernelse af parathyroidkirtlerne under kirurgiske procedurer.

2. Stressinduceret stress kan forårsage delvis eller forbigående PTH-mangel og klinisk markeret hypokalcæmi.

3. Nogle gange sker alvorlig hypokalcæmi efter en massiv transfusion af citreret blod eller plasma.

B. Idiopatisk hypoparathyroidisme. Denne sjældne sygdom kan begynde i enhver alder. Sporadiske og arvelige tilfælde er beskrevet. Diagnostiske kriterier: hypokalcæmi, fravær eller lave niveauer af PTH_1-84 i serum øgede calciumniveauer efter PTH administration. Andre symptomer omfatter hyperphosphatemia, nedsat osteocalcin og 1,25 (OH)₂D₃ i serum ved et normalt niveau på 25 (OH) D₃. Hos ubehandlede patienter reduceres udskillelsen af ​​calcium.

1. Arvelig hypoparathyroidisme viser sig oftest at være en bestanddel af autoimmun polyglandulært syndrom af type I (se også kapitel 49). Hypoparathyroidisme er en af ​​hovedkomponenterne i dette syndrom. Andre hovedkomponenter af type I autoimmun polyglandular syndrom er kronisk generaliseret granulomatøs candidiasis (candidiasis i huden og slimhinderne) og primær binyrebarksufficiens. Mindre hyppige komponenter: primær hypothyroidisme, primær hypogonadisme, kronisk aktiv hepatitis, svækket absorptionssyndrom, vitiligo, autoimmun gastritis, alopeci, steatorrhea. Autoimmun polyglandulært syndrom type I forekommer sædvanligvis allerede i barndommen. Den første manifestation af det er oftest candida. PTH autoantistoffer findes i ca. 30% af tilfældene.

2. Isoleret idiopatisk hypoparathyroidisme er sædvanligvis sporadisk, mindre almindeligt, en familiesygdom med autosomal recessiv eller autosomal dominerende arv. Sygdommen kan begynde i enhver alder. PTH autoantistoffer er fraværende. Isoleret idiopatisk hypoparathyroidisme skyldes defekter i syntesen eller udskillelsen af ​​PTH. Mindst en af ​​varianterne af sygdommen skyldes en overtrædelse af behandlingen af ​​proPTH.

3. Flere arvelige syndromer er blevet beskrevet, hvor idiopatisk hypoparathyroidisme kombineres med misdannelser. I Kearns-Sayre-syndrom kombineres hypoparathyroidisme med retinalpigmentdegeneration, oftalmoplegi, ataksi, AV-blokade, myopati; i Kennys syndrom - med vækstretardering og indsnævring af knoglemarvhulen af ​​lange rørformede knogler. I nogle andre syndrom kombineres hypoparathyroidisme med døvhed (skader på cochlear nerven), mitral insufficiens og nefritis.

B. Congenital dysgenese af parathyroidkirtlerne observeres oftest i Di Georgie syndrom. Aplasi eller dysplasi af parathyroidkirtlerne og dysplasi af thymus med dette syndrom skyldes nedsat embryogenese af den tredje og fjerde pharyngeal lommer. Patienter dør normalt i barndommen.

G. Andre former for hypoparathyroidisme

1. Hypoparathyroidisme forekommer med idiopatisk og sekundær (som følge af gentagne blodtransfusioner) hæmokromatose. I parathyroidkirtlerne findes jernindskud, ødelæggelse og fibrose.

2. Hypoparathyroidisme kan skyldes deponering af kobber i parathyroidkirtlerne i Wilsons sygdom.

3. Delvis eller fuldstændig PTH-mangel kan skyldes aflejring af aluminium i parathyroidkirtlerne i CRF.

4. PTH-mangel udvikles undertiden efter behandling af thyrotoksicose 131 I. I sådanne tilfælde er hypokalcæmi sædvanligvis forbigående. Det skal skelnes fra transient hypokalcæmi i tilfælde af sultne knoglesyndrom (efter kirurgisk behandling af hyperparathyroidisme eller efter tilfældig fjernelse af parathyroidkirtlerne i den kirurgiske behandling af thyrotoksikose).

5. Sjældne årsager til hypoparathyroidisme - parathyroid læsioner i granulomatose og deres destruktion ved metastaser (for eksempel metastaser af brystkræft).

6. Øgede magnesiummagnesiumniveauer undertrykker PTH-sekretion og i nogle tilfælde hypoparathyroidisme og hypocalcæmi.

XXI. Syndromer af resistens mod PTH. Med alle disse syndromer observeres hypocalcæmi og hyperphosphatemia på baggrund af forhøjede niveauer af PTH. Derfor betegnes de med den generelle betegnelse pseudohypoparathyroidisme. Normalisering af calciumniveauer i pseudohypoparathyroidisme fører normalt til et fald i niveauet af PTH, men eliminerer ikke modstanden af ​​målvæv til PTH.

A. Pseudohypoparathyroidisme type Ia

1. Det kliniske billede. Dette er en familiesygdom med autosomal dominerende arv, men sporadiske tilfælde er sjældne. Symptomer på hypocalcæmi kombineres med karakteristiske ydre tegn: kort statur, brachydactyly, månelignende ansigt, fedme, pterygoid fold i nakken, multiple foci af subkutan forkalkning eller nedbrydning. Mental retardation forekommer ikke altid. Pseudohypoparathyroidisme af type Ia blev først beskrevet af F. Albright, og derfor betegner udtrykket Albrights arvelige osteodystrofi at betegne kombinationen af ​​dets ydre egenskaber.

2. Etiologi. Type Ia pseudohypoparathyroidisme er forårsaget af genmutationer på kromosom 20, der koder for den stimulerende alfa-underenhed af et regulatorisk protein, der binder guaninukleotider (G_salfa). Dette regulatoriske protein tjener som mellemled mellem hormonreceptorer på overfladen af ​​målceller og adenylatcyklase, som katalyserer syntesen af ​​cAMP og således udløser cellernes respons på virkningerne af hormoner. Mutant G_salfa Aktivér ikke adenylatcyklase, eller deres aktivitet reduceres stærkt. Hos patienter med type Ia pseudo-hypoparathyroidisme, aktivitet G_salfa 2 gange lavere end hos raske mennesker, så responsen af ​​målceller til PTH svækkes.

3. Udover resistens overfor PTH hos patienter med type Ia pseudo-hypoparathyroidisme kan der være andre lidelser forårsaget af defekt G_salfa: Modstand mod TSH (hypothyroidisme), glucagon (uden kliniske manifestationer), gonadoliberin (amenorré) og ADH (nedsat koncentrationsfunktion af nyrerne). Modstandsdygtighed overfor TSH og glucagon findes hos 50-70% af patienterne, til GnRH og ADH - meget sjældnere.

a. Karakteristisk klinisk billede.

b. Reduceret G-aktivitet_salfa i røde blodlegemer eller andre celler.

i. Laboratoriebevis for resistens overfor PTH:

1) Hypokalcæmi og hyperphosphatemia på baggrund af forhøjede niveauer af PTH.

2) Efter indførelsen af ​​PTH øges koncentrationen af ​​nefrogen cAMP i urinen ikke eller stiger svagt, koncentrationen af ​​fosfat i urinen øges eller falder ikke, koncentrationen af ​​1,25 (OH)₂D₃ i serum stiger ikke.

Hos nogle patienter observeres intermitterende hypokalcæmi, selv om niveauet af PTH øges konstant, og udskillelsen af ​​calcium reduceres konstant. Ved sådanne patienter, med indførelsen af ​​PTH, falder calcium udskillelse ikke, selv på baggrund af normokalcæmi.

e. For nylig har molekylære genetiske metoder været anvendt til at diagnosticere pseudohypoparathyroidism type Ia.

B. Pseudo-pseudo-hypoparathyroidisme. Denne sygdom er karakteriseret ved:

1. Mindsket G-aktivitet_salfa.

2. Manglende modstand mod PTH.

3. Normalt serum calcium og fosfat niveauer.

4. Forhøjet niveau af nefrogen cAMP i urinen efter PTH administration.

5. Albright arvelig osteodystrofi.

6. Fraværet af andre endokrine lidelser.

Således med den pseudo-pseudo-hypoparathyroidisme, den genetiske defekt G_salfa fører ikke til udvikling af et fuldstændigt klinisk billede af resistens over for PTH, der er karakteristisk for pseudohypoparathyroidism type Ia. Derfor foreslås det, at i tilfælde af pseudohypoparathyroidisme type Ia ud ​​over et fald i G-aktivitet_salfa der er stadig nogle genetiske defekter, der bestemmer det fuldstændige kliniske billede af sygdommen.

B. Pseudohypoparathyroidisme type Ib

Biokemiske tegn på resistens overfor PTH er de samme som i pseudohypoparathyroidism type Ia. Autosomal dominerende arv. G aktivitet_salfa i røde blodlegemer er normalt. Albright osteodystrofi er det ikke. Pseudohypoparathyroidisme type Ib antages at skyldes en PTH-receptorfejl.

G. Pseudohypoparathyroidisme type Ic

Biokemiske tegn på resistens overfor PTH er de samme som i pseudohypoparathyroidism type Ia. Autosomal dominerende arv. G aktivitet_salfa normal. Arvelig osteodystrofi Albright og modstandsdygtighed mod mange hormoner. Defekter af adenylatcyklase findes hos nogle patienter. Det er muligt, at pseudohypoparathyroidisme af type Ic også kan skyldes defekter G_salfa, som ikke påvises af eksisterende metoder.

D. Pseudohypoparathyroidisme type II

Flere varianter af denne sjældne form for resistens mod PTH er blevet beskrevet. Autosomal dominerende arv. Der er hypocalcæmi og hyperphosphatemia, men der er ingen arvelig osteodystrofi hos Albright. Indførelsen af ​​PTH øger ekskretionen af ​​nefrogen cAMP, men øger ikke koncentrationen af ​​phosphat i urinen. I nogle patienter fører normaliseringen af ​​serumkalciumniveauer til øget udskillelse af fosfat som reaktion på indførelsen af ​​PTH. Pseudohypoparathyroidisme type II er beskrevet hos patienter med osteomalakia forårsaget af mangel på D-vitamin. På denne baggrund antages det, at årsagen til pseudohypoparathyroidism type II er arvelige metaboliske sygdomme af D-vitamin.

E. Andre former for resistens overfor PTH. Flere meget sjældne sygdomme er blevet beskrevet med resistens over for både endogen og eksogen PTH eller kun modstand mod endogen PTH. Genetiske defekter, der er karakteristiske for forskellige typer af pseudohypoparathyroidisme, er ikke blevet identificeret i disse sygdomme.

1. Selektiv resistens hos nyrerne til PTH. Sensibiliteten af ​​nyretubuli til PTH er reduceret eller fraværende; knoglevævsfølsomhed overfor PTH er ikke svækket. Som et resultat syntetiseres 1,25 (OH) ikke i nyrerne.₂D₃, udskillelse af calcium er forbedret og PTH niveauet_1-84 serum signifikant forhøjet. Radiografier af knogler viser tegn på alvorlig hyperparathyroidisme: fibrocystisk osteitis, cyster og brune tumorer (se ovenfor, s. 24, s. VI. B.4). Denne sygdom kaldes også pseudohypohyperparathyroidism.

2. Modstand mod endogent PTH. I denne sygdom er strukturen af ​​PTH svækket. Målceller er resistente over for endogen PTH, men er følsomme overfor exogent hormon. Denne sygdom kaldes også pseudo-diopatisk hypoparathyroidisme.

3. En knoglevævssygdom er beskrevet, hvor dens modstand mod PTH skyldes en defekt i syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃. Kortvarig behandling med calcitriol normaliserer knoglesvævets reaktion på PTH, men tillader ikke genoprettelse af knoglestruktur.

XXII. Magnesiummangel. Dette er den mest almindelige årsag til hypokalcæmi. Signifikant magnesiummangel fører til alvorlig hypokalcæmi. Når magnesium genopfyldes, normaliserer kalciumniveauet hurtigt.

A. Etiologi. Den primære magnesiummangel skyldes arvelige svækkelser ved absorption af magnesium i tarmen eller reabsorption af magnesium i nyrerne og ses sjældent. Meget mere almindelig sekundær magnesiummangel. Årsager til sekundær magnesiummangel (i faldende rækkefølge):

1. Alkoholisme kombineret med underernæring.

2. Forringet absorption af magnesium i tarmen.

3. Langvarig behandling med thiazid eller loop diuretika.

4. Nedsat nyrefunktion.

6. Forkert parenteral ernæring (overdreven parenteral ernæring, fravær af magnesium i næringsblandingen).

B. Patogenesen af ​​hypocalcæmi med magnesiummangel bestemmes af to hovedfaktorer: et fald i PTH-sekretion og udviklingen af ​​knogle- og nyreresistens overfor PTH. Med et fald i magnesiummagnesiumniveauet såvel som et fald i kalciumniveauet, vil PTH-udskillelsen være nødt til at stige. Men med alvorlig magnesiummangel falder serum PTH niveauer. Det antages, at undertrykkelsen af ​​PTH-sekretion i sådanne tilfælde skyldes udtømningen af ​​intracellulære magnesiumreserver. Tilsyneladende hæmmer magnesiummangel i celler adenylatcyclase, for hvilket magnesium tjener som en cofaktor. Modstandsdygtighed overfor PTH er ikke så vigtigt for udviklingen af ​​hypocalcæmi og forekommer kun med meget alvorlig magnesiummangel.

B. Det kliniske billede i svær magnesiummangel ligner det kliniske billede i hypocalcæmi. Hovedsymptomer: døsighed, muskelsvaghed, epileptiske anfald, arytmier, Chvostek-symptom.

1. Serummagnesiumniveau i 13 C-aminopyrin viste, at 25 (OH) D metabolisme₃ krænket af abnorm leverfunktion. Symptomer på en 25 (OH) D-mangel₃, forårsaget af parenkymale leversygdom, som oftest manifesteres med underernæring.

b. Cholestatiske sygdomme, især primær galde cirrhose, ledsages af knogle læsioner, såsom osteomalacia. Samtidig er der normalt modstand over for de sædvanlige doser af D-vitamin. Derfor vurderes det, at der i patogenesen af ​​knogle læsioner i kolestatiske sygdomme hovedrollen ikke spilles af vitamin D-mangel, men af ​​nogle andre faktorer.

3. Syndrom nedsat absorption. D-vitamin mangel skyldes nedsat absorption af fedtopløselige stoffer og nedsat enterohepatisk cirkulation af D-metabolitter, især 25 (OH) D₃. Sådanne lidelser er karakteristiske for Crohns sygdom, ulcerativ enteritis og kan forekomme efter kirurgiske indgreb - gastrektomi, anastomotisk påsætning mellem det proksimale ileum og det proximale tyktarm (en metode til behandling af hyperlipoproteinæmi).

4. Tab af protein. D-vitamin metabolitter transporteres med blod primært i proteinbundet form. Tab af protein i enteropati og nefrotisk syndrom ledsages ofte af et fald i niveauet 25 (OH) D₃. Derfor kan enteropati og nefrotisk syndrom ledsages af metaboliske knoglesygdomme. Det skal huskes, at de sekundære metaboliske forstyrrelser af vitamin D kan kombineres med primær vitamin mangel D.

5. Lægemidler. Antikonvulsiver, såsom phenobarbital og phenytoin, fremskynder omdannelsen af ​​25 (OH) D₃ i leveren til inaktive metabolitter og derved reducere niveauet på 25 (OH) D₃ i serum. Ved langvarig brug kan disse stoffer forårsage rickets eller osteomalacia. Til forebyggelse og behandling af insolation anvendes eller ordineres moderate doser af vitamin D (1000-3000 enheder / dag).

1. Generelle oplysninger. Niveau 1,25 (OH)₂D₃ i serum steg i omkring halvdelen af ​​patienterne med primær hyperparathyroidisme og korrelerer med graden af ​​hypercalciuri og forekomsten af ​​urolithiasis. I modsætning hertil er der i hypoparathyroidisme og forskellige former for pseudohypoparathyroidisme niveauet 1,25 (OH)₂D₃ falder, hvilket fører til et fald i calciumabsorption i tarmen. Derfor er hypokalcæmi og knogle læsioner i hypoparathyroidisme og pseudohypoparathyroidisme modtagelige for substitutionsbehandling med D-vitamin. Ved kronisk nyresvigt er 1,25 (OH) syntese₂D₃ i rørene falder gradvist. Siden 1,25 (OH)₂D₃ syntetiseres kun i nyrerne, forekommer renal osteodystrofi.

2. Vitamin D-afhængige type I-rickets (pseudovitamin-D-deficient rickets). Dette er en sjælden sygdom med autosomal recessiv arv, på grund af fravær eller mangel på alfa 1-hydroxylase i nyretubuli. 25 (OH) D-transformation er brudt₃ 1,25 (OH)₂D₃, så niveauet er 1,25 (OH)₂D₃ i serum reduceret. Til behandling anvendes calcitriol med succes i orale doser på 0,5-3 μg / dag. Behandling med ergocalciferol eller calcifediol er mindre effektiv.

3. D-afhængige type II-rickets er arvet autosomalt recessivt og manifesteres hos børn med rickets og hos voksne af osteomalacia. Sporadiske og familiære former beskrives. Årsag til sygdommen - 1,25 (OH) receptorfejl₂D₃ i målceller, så kaldes det også arvelige 1,25 (OH)₂D₃ -resistente rickets. Niveau 1,25 (OH)₂D₃ i serum steg 5-50 gange; i nogle tilfælde er der alopeci. Et antal patienter afslørede en overtrædelse af 24-hydroxylaseaktiviteten af ​​1alpha-hydroxylase; mens niveauet 24,25 (OH)₂D₃ serum lavt eller slet ikke detekteret. Til behandling af vitamin D-afhængige rickets af type II ordineres store doser ergocalciferol (40.000-80.000 enheder / dag oralt) eller calcitriol (10-25 μg / dag oralt) sammen med calciumpræparater.

4. Vitamin D-resistente rickets og vitamin D-resistente osteomalacia

a. Vitamin D-resistente rickets er et generisk navn for en gruppe af sygdomme forårsaget af nedsat membranfosfattransport, primært ved nedsat fosfatreabsorption i nyretubuli. Vitamin D-resistente rickets er den mest almindelige type ukomplicerede rickets hos børn i USA. Hos voksne er sygdomme i denne gruppe manifesteret af osteomalaci. Familielle og sporadiske varianter af D-resistente Rickets er kendt.

b. De generelle biokemiske tegn på forskellige former for vitamin D-resistente rickets er hypophosphatemia, norcalcemia, normal PTH-niveau, relativ (sammenlignet med niveauet af fosfor i blodet) stigning i udskillelse af fosfat. Forholdet mellem den maksimale tubulære reabsorption af phosphat / GFR er reduceret. Niveau 25 (OH) D₃ serum i det normale område, niveauet 1,25 (OH)₂D₃ normalt normalt eller lidt reduceret. Selektiv aminoaciduri ses undertiden.

1) X-linkede hypophosphatemic rickets (synonymer: X-linked hypophosphatemia, primær hypophosphatemia) er den mest almindelige form for vitamin D-resistente rickets. Denne arvelige sygdom manifesterer sig, når et barn begynder at gå. De vigtigste symptomer er vækstretardering og deformation af benbenene. Nogle gange går et barns sygdom væk uden behandling, men det kommer igen hos voksne, for eksempel under graviditet og amning. I X-linkede hypophosphatemic rickets er der ingen aminoaciduri. Sygdommen er forårsaget af mutationer af gener lokaliseret på Xp22. Disse gener kontrollerer Na / P-overføringsproteinaktivitet i nyretubuli og tarmepitel. En genetisk defekt fører til nedsat fosfatreabsorption i nyrernes rør og dets absorption i tyndtarmen. Selvom hypophosphatemia ville skulle stimulere syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃, dets serumniveau er normalt eller lavt. Desuden er syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃ øges ikke under påvirkning af PTH. Det antages derfor, at vitamin X metabolisme kan forstyrres i X-linkede hypophosphatemic rickets.

2) Autosomal dominerende hypophosphatemic rickets manifesteres på samme måde som X-linkede hypophosphatemic rickets, men forårsages af en gendefekt ved 12p13. I denne sygdom er fosfattransport i nyrerne også svækket.

3) Autosomal recessiv hypercalciouric hypophosphatemic rickets er præget af hypophosphatemia og normocalcemia, samt øget udskillelse af fosfat og calcium. Niveau 1,25 (OH)₂D₃ øget, så absorptionen af ​​calcium i tyndtarmen er forbedret. PTH niveau_1-84 i serum reduceret. Det kliniske billede: kort statur, tegn på rickets og osteomalacia; urolithiasis er ikke typisk. Sygdommen er forårsaget af mutationer af generne af Na / P-transferproteinerne på 5. og 6. kromosomer.

d. Til behandling af alle former for vitamin D-resistente rickets anvendes præparater af fosfor og D-vitamin. For at opretholde det normale fosforniveau i lang tid anvendes der normalt kaliumphosphat eller kombinationspræparater af kaliumphosphat og natriumphosphat. Fosfater (i form af fosfor) indgives oralt; børn, 60-90 mg / kg / dag, voksne - op til 4 g / dag, i flere doser. Calcitriol ordineres oralt i en dosis på 0,5-1 μg / dag.

5. Paranoplastisk osteomalaki. I de senere år er dette paraneoplastiske syndrom blevet mere almindeligt. Det forekommer sædvanligvis i godartede neoplasmer af mesenkymal oprindelse, men kan også observeres i ondartede neoplasmer. Følgende tumorer, der forårsager paranoplastisk osteomalaki, er beskrevet: maligne og godartede mesenchymomer, ossifying og ikke-oxiderende fibromer, hæmangiomer, osteo-osteomer af giant celle, neuromer, neurofibromer, prostatacancer.

a. Patogenese. Tumoren danner et eller flere stoffer, der undertrykker rørformet phosphattransport og syntesen af ​​1,25 (OH)₂D₃ i den proximale tubule.

b. Det kliniske billede og biokemiske tegn. Knoglesmerter, patologiske frakturer eller pseudofrakturer, hypofosfatæmi, norcalcæmi (undertiden hypokalcæmi) på baggrund af øget aktivitet af alkalisk fosfatase. Niveau 1,25 (OH)₂D₃ serum faldt i forhold til graden af ​​hypophosphatemia. Øget phosphatudskillelse forholdet mellem den maksimale tubulære reabsorption af phosphat / GFR reduceres.

i. Behandling. Efter fjernelse af tumoren forsvinder tegnene på paraneoplastisk osteomalaki altid. Før operationen viser næsten alle patienter resistens over for D-vitamin. Hvis operationen er kontraindiceret eller umulig, foreskrives fosfor- og calcitriolpræparater. Denne behandling giver dig mulighed for at reducere smerte og eliminere osteomalaci hos mange patienter med inoperable tumorer.

XXV. Narkotikabehandling af hypocalcæmi. Den vigtigste metode - udnævnelsen af ​​calcium- eller vitamin D-stoffer inde. Ved behandling af hypoparathyroidisme er det nødvendigt at eliminere hypocalcæmi og undgå hypercalcæmi. Det endelige mål med behandling er at opretholde niveauet af totalt calcium i serum inden for 2,1-2,4 mmol / l under udskillelsen af ​​calcium.

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/endocrinology/Lavin/24.php